Diagnóstico y Tratamiento del Coma Mixedematoso
Diagnóstico
El coma mixedematoso es una emergencia endocrinológica potencialmente mortal que requiere reconocimiento clínico inmediato basado en la presentación de deterioro del estado mental, hipotermia, hipotensión, hiponatremia e hipoventilación en un paciente con hipotiroidismo severo. 1, 2
Características Clínicas Clave
- Estado mental: Deterioro progresivo de la conciencia hasta el coma (considerar intubación si Glasgow ≤8) 1
- Signos vitales: Hipotermia, bradicardia severa, hipotensión 3, 4
- Alteraciones metabólicas: Hiponatremia, hipoglucemia, hipercarbia, hipoxemia 1, 2
- Hallazgos cardíacos: Pueden incluir onda J de Osborne en el electrocardiograma 4
- Factores precipitantes: Infecciones (especialmente neumonía), sedantes, anestésicos, suspensión de terapia tiroidea 5, 4, 2
Confirmación de Laboratorio
- TSH marcadamente elevada (puede exceder >90-200 μU/mL) con T4 libre muy baja (<0.2 ng/dL) 6, 4
- La confirmación de laboratorio no debe retrasar el inicio del tratamiento 1
Tratamiento Inmediato
La hospitalización inmediata en unidad de cuidados intensivos con soporte agresivo y reemplazo hormonal tiroideo intravenoso es mandatoria para reducir la mortalidad. 1
Estabilización Inicial (Primeros Minutos)
- Vía aérea y ventilación: Intubar y ventilar mecánicamente si Glasgow ≤8 o hipoventilación severa 1
- Corrección de hipoglucemia: Administrar dextrosa inmediatamente si está presente 1
- Acceso intravenoso: Para administración de medicamentos y líquidos 2
Terapia con Corticosteroides (Antes de Hormona Tiroidea)
Administrar hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas hasta descartar insuficiencia suprarrenal, ya que el reemplazo tiroideo puede precipitar crisis suprarrenal. 1
Esta es una precaución crítica porque muchos pacientes tienen insuficiencia suprarrenal concomitante y la hormona tiroidea puede desencadenar una crisis potencialmente fatal 1.
Reemplazo de Hormona Tiroidea
Para coma mixedematoso, se requiere preparación intravenosa de levotiroxina (o liothyronina), no terapia oral. 5, 2
Opciones de Dosificación:
- Levotiroxina IV: Dosis de carga típica de 200-400 μg IV, seguida de 50-100 μg diarios 3, 2
- Terapia combinada: Algunos expertos recomiendan levotiroxina 200 μg + liothyronina 50 μg hasta el día 5, luego continuar solo con levotiroxina 150 μg diarios 3
- Pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca: Considerar dosis iniciales más bajas (25-50 μg) para evitar complicaciones cardiovasculares 1
Advertencia crítica: Aunque existe debate sobre T4 vs T3 vs terapia combinada, la evidencia más reciente sugiere que la terapia combinada puede ser efectiva sin desarrollo de enfermedad cardiovascular cuando se monitorea apropiadamente 3. Sin embargo, la preparación IV de liothyronina (Triostat®) está específicamente comercializada para coma mixedematoso 5.
Medidas de Soporte Adicionales
- Calentamiento pasivo: Evitar calentamiento activo que puede causar vasodilatación e hipotensión 2
- Líquidos IV: Con precaución debido al riesgo de sobrecarga y empeoramiento de hiponatremia 2
- Vasopresores: Si hipotensión persiste a pesar de líquidos 2
- Antibióticos: Si hay sospecha de infección precipitante 2
- Corrección de hiponatremia: Lenta y cuidadosa 2
Transición a Terapia de Mantenimiento
- Cambio a terapia oral: Solo cuando el paciente esté estable y pueda tolerar vía oral 1
- Dosis de mantenimiento: 1.6 μg/kg/día para pacientes sin factores de riesgo; 25-50 μg diarios para ancianos o con enfermedad cardíaca, titulando gradualmente 1
- Monitoreo: TSH cada 6-8 semanas durante la titulación hasta alcanzar TSH dentro del rango de referencia 1
Advertencia importante: Algunos pacientes pueden descompensarse dramáticamente al transicionar de IV a oral, requiriendo terapia IV prolongada 6. Si esto ocurre, mantener la vía IV hasta estabilización completa.
Trampas Comunes a Evitar
- No administrar corticosteroides antes de hormona tiroidea: Puede precipitar crisis suprarrenal fatal 1
- Retraso en el diagnóstico: La mortalidad aumenta significativamente con diagnóstico tardío 6, 4
- Calentamiento activo agresivo: Puede causar colapso cardiovascular 2
- Transición prematura a terapia oral: Algunos pacientes requieren IV prolongada 6
- Subdosificación inicial: En emergencia verdadera, dosis inadecuadas pueden ser fatales 4