Anticoagulación de Elección en Pacientes en Diálisis
Para Anticoagulación Durante el Procedimiento de Diálisis
La heparina no fraccionada (HNF) es el anticoagulante estándar recomendado para hemodiálisis debido a su bajo costo, eficacia comprobada, reversibilidad y porque no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. 1, 2, 3
Dosificación de Heparina No Fraccionada
- Dosis inicial: 25-50 unidades/kg en bolo, seguido de infusión continua de 500-1500 unidades/hora 1
- La HNF no se elimina por diálisis y no requiere ajuste por función renal 1
- Para diálisis extracorpórea, se sugiere 25-30 unidades/kg seguido de 1,500-2,000 unidades/hora 2
Alternativas a la Heparina No Fraccionada
Anticoagulación regional con citrato es la alternativa preferida para pacientes con alto riesgo de sangrado o trombocitopenia inducida por heparina (HIT) 1, 4
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM):
- Pueden usarse pero están contraindicadas o requieren ajuste cuidadoso cuando el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min 1
- El riesgo de sangrado es hasta el doble en insuficiencia renal severa debido a acumulación 1
- Requieren monitoreo de niveles anti-Xa para evitar acumulación 1, 5
- No se recomiendan dosis estándar sin monitoreo anti-Xa 1
Argatroban es ideal para HIT aguda durante diálisis, usando dosis terapéuticas estándar sin ajuste, aunque se recomienda monitoreo cercano 1, 6
Para Anticoagulación Sistémica en Pacientes en Diálisis
Apixaban es la primera elección para anticoagulación sistémica en pacientes en diálisis con fibrilación auricular, debido a su perfil de seguridad favorable y menor riesgo de sangrado mayor comparado con warfarina. 1
Jerarquía de Anticoagulantes Sistémicos
Primera línea: Apixaban
- Demuestra menor riesgo de sangrado mayor comparado con warfarina, sin diferencia en riesgo de ictus 1
- La dosis estándar de 5 mg dos veces al día se asocia con los mejores resultados en datos observacionales 1
- Tiene el menor aclaramiento renal (27%) entre los anticoagulantes orales directos 7
Segunda línea: Warfarina
- Permanece como anticoagulante de elección para enfermedad renal crónica severa o terminal según guías tradicionales 4
- Sin embargo, warfarina no muestra efecto aparente en riesgo de ictus o mortalidad pero aumenta el riesgo de sangrado mayor en pacientes con enfermedad renal terminal 1
- Debe reservarse para pacientes de más alto riesgo con ictus previo o trombo cardiaco documentado 1
- Entre pacientes en hemodiálisis, warfarina se ha usado con riesgos aceptables de hemorragia 4
Evitar: Rivaroxaban y Dabigatran
- Ambos se asocian con mayor riesgo de sangrado mayor en pacientes en hemodiálisis comparado con warfarina 1
- Deben evitarse cuando otras opciones están disponibles 1
- Dabigatran está contraindicado en válvulas cardiacas mecánicas 4
Consideraciones Especiales
Válvulas cardiacas:
- Pacientes con válvulas mecánicas o estenosis mitral hemodinámicamente significativa deben manejarse con warfarina 4
- No hay datos de seguridad para anticoagulantes orales directos en válvulas mecánicas o bioprotésicas 4
Situaciones de alto riesgo de sangrado:
- La anticoagulación sistémica con heparina o inhibidores directos de trombina debe evitarse en pacientes con alto riesgo de sangrado 4
- En pacientes auto-anticoagulados o con alto riesgo de sangrado, la diálisis puede realizarse sin anticoagulación, aunque la vida del circuito puede ser menor a 24 horas 4
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa #1: Usar HBPM sin monitoreo anti-Xa en diálisis
- Solución: Si se usa HBPM, siempre monitorear niveles anti-Xa debido al riesgo de acumulación y sangrado severo 1, 5
Trampa #2: Asumir que warfarina es siempre la mejor opción sistémica
- Solución: Apixaban tiene mejor perfil de seguridad; warfarina solo para casos de más alto riesgo o válvulas mecánicas 1, 4
Trampa #3: Usar rivaroxaban o dabigatran en diálisis
- Solución: Estos agentes aumentan sangrado mayor; preferir apixaban o warfarina 1
Trampa #4: No ajustar anticoagulación en estados inflamatorios
- Solución: COVID-19 y otros estados inflamatorios aumentan coagulación del filtro; considerar dosis más altas de heparina 1