Anticoagulación en Fibrilación Auricular para Pacientes en Diálisis
Recomendación Principal
En pacientes con fibrilación auricular en diálisis, puede ser razonable prescribir warfarina (INR 2.0-3.0) o apixaban, aunque la evidencia es limitada y se requieren más estudios. 1
Contexto de la Evidencia
Estado Actual de los Estudios
La población en diálisis fue sistemáticamente excluida de todos los ensayos clínicos aleatorizados principales de anticoagulantes orales directos (DOACs) para fibrilación auricular 1. Los estudios pivotales RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI 48 excluyeron pacientes con aclaramiento de creatinina <25-30 mL/min 1.
No existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen anticoagulación oral en pacientes en hemodiálisis 1. Toda la evidencia disponible proviene de estudios observacionales retrospectivos con resultados contradictorios 1.
Guías Clínicas Actuales
Las Guías AHA/ACC/HRS 2019 otorgan una recomendación Clase IIb (nivel de evidencia B-NR) para prescribir warfarina o apixaban en pacientes con CHA₂DS₂-VASc ≥2 (hombres) o ≥3 (mujeres) con enfermedad renal terminal en diálisis 1. Esta es una recomendación débil que indica que "podría ser razonable" pero con la advertencia explícita de que "se requieren más estudios" 1.
Las Guías ESC 2016 son aún más cautelosas: no proporcionan recomendaciones específicas para anticoagulación en diálisis, enfatizando la ausencia de ensayos controlados 1.
Evidencia por Anticoagulante
Warfarina
Los datos sobre warfarina son contradictorios y no demuestran beneficio claro:
- Un metaanálisis mostró que warfarina no redujo muertes, eventos isquémicos o accidentes cerebrovasculares, pero aumentó el sangrado mayor 1
- Análisis canadiense: HR ajustado para ACV 1.14 (IC 95%: 0.78-1.67), HR para sangrado 1.44 (IC 95%: 1.13-1.85) 1
- Datos daneses sugieren posible beneficio en terapia de reemplazo renal 1
- Riesgo adicional de calcifilaxis, una condición dolorosa y frecuentemente letal causada por calcificación vascular 1
Apixaban
Apixaban tiene la evidencia observacional más favorable en diálisis:
- Estudio retrospectivo del US Renal Data System (n=25,523): apixaban no mostró diferencia en ACV/embolia sistémica vs warfarina (HR 0.88, IC 95%: 0.69-1.12, p=0.29), pero redujo significativamente el sangrado mayor (HR 0.72, IC 95%: 0.59-0.87, p<0.001) 1, 2
- Apixaban dosis estándar (5 mg dos veces al día) fue superior a dosis reducida y warfarina: menor riesgo de ACV/embolia (HR 0.64, IC 95%: 0.42-0.97) y muerte (HR 0.63, IC 95%: 0.46-0.85) 1, 2
- Apixaban tiene el menor aclaramiento renal (27%) de todos los DOACs 1
- FDA aprobó apixaban 5 mg dos veces al día en pacientes en diálisis crónica estable (solo en EE.UU., no en Europa), aunque con advertencia de que "no se sabe si estas concentraciones conducirán a reducción similar de ACV y riesgo de sangrado" 1
Advertencia crítica: Un estudio de 2020 mostró que apixaban no se asoció con menor incidencia de ACV pero sí con mayor sangrado fatal o intracraneal (HR 2.74, IC 95%: 1.37-5.47, p=0.004) comparado con no anticoagulación 3. Este riesgo fue particularmente evidente con dosis estándar de 5 mg dos veces al día 3.
Dabigatrán y Rivaroxabán
Estos agentes NO se recomiendan en diálisis:
- Ambos se asociaron con mayor riesgo de hospitalización o muerte por sangrado comparado con warfarina en población en diálisis 1
- Dabigatrán tiene 80% de aclaramiento renal 1
- Rivaroxabán tiene 35% de aclaramiento renal 1
- Edoxabán (50% aclaramiento renal) no está recomendado en enfermedad renal terminal o diálisis 1
Estudios en Curso
Dos ensayos clínicos aleatorizados están evaluando anticoagulación en diálisis:
- RENAL-AF (EE.UU., NCT02942407): apixaban dosis estándar vs warfarina - ya completado 1
- AXADIA (Alemania, NCT02933697): apixaban 2.5 mg dos veces al día vs fenprocumona - anticipado para julio 2022 1
Ambos tienen como resultado primario eventos de sangrado mayor, con resultados secundarios de ACV o embolia sistémica 1. Existe preocupación de que estén insuficientemente potenciados para evaluar riesgo de hemorragia intracraneal y demostrar superioridad significativa sobre antagonistas de vitamina K 1.
Algoritmo de Decisión Clínica
Para Pacientes en Diálisis con FA y CHA₂DS₂-VASc ≥2 (hombres) o ≥3 (mujeres):
Opción 1 - Apixaban (preferible si disponible):
- Considerar apixaban 5 mg dos veces al día si el paciente tiene alto riesgo de ACV isquémico y bajo riesgo de sangrado 1, 2
- Considerar apixaban 2.5 mg dos veces al día si el paciente tiene alto riesgo de sangrado o cumple criterios de reducción de dosis (edad ≥80 años + peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1.5 mg/dL + uno de los anteriores) 1
- Ventaja: Menor sangrado mayor vs warfarina, menor aclaramiento renal 1, 2
- Desventaja: Sin ensayos clínicos aleatorizados, riesgo potencial de sangrado intracraneal 3
Opción 2 - Warfarina:
- INR objetivo 2.0-3.0 1
- Monitorizar INR frecuentemente, objetivo tiempo en rango terapéutico (TTR) ≥70% 1
- Ventaja: Más experiencia clínica, reversible 1
- Desventajas: No demostró reducción de ACV en metaanálisis, aumenta sangrado, riesgo de calcifilaxis 1
Opción 3 - No anticoagulación:
- Considerar en pacientes con muy alto riesgo de sangrado o historia de sangrado intracraneal previo 3
- Discutir riesgos y beneficios mediante toma de decisiones compartida 1
Contraindicaciones Absolutas:
Consideraciones Especiales
Monitorización:
- Si se usa warfarina: INR cada 1-2 semanas inicialmente, luego mensual si estable 1
- Si se usa apixaban: evaluar adherencia, signos de sangrado, función hepática 1
- Reevaluar función renal al menos anualmente (aunque en diálisis es menos relevante) 1
Factores que Favorecen Apixaban sobre Warfarina:
- Preocupación por calcificación vascular o calcifilaxis 1
- Dificultad para mantener INR terapéutico 1
- Preferencia del paciente para evitar monitorización frecuente 1
Factores que Favorecen Warfarina sobre Apixaban:
- Experiencia institucional limitada con DOACs en diálisis 1
- Necesidad de reversibilidad rápida (vitamina K disponible) 1
- Costo (warfarina generalmente más económica) 1
Advertencias Críticas
La evidencia actual NO respalda firmemente el uso de anticoagulación en diálisis - todos los datos provienen de estudios observacionales con resultados contradictorios 1. Las guías KDIGO 2018 concluyeron que existe evidencia insuficiente de alta calidad para recomendar antagonistas de vitamina K en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 y FA, especialmente considerando los riesgos significativos de sangrado, calcificación vascular acelerada y arteriolopatía urémica calcificante 1.
La decisión de anticoagular debe individualizarse considerando el riesgo de ACV (CHA₂DS₂-VASc), riesgo de sangrado, expectativa de vida, calidad de vida y preferencias del paciente mediante toma de decisiones compartida 1. En ausencia de evidencia sólida, proceder con extrema cautela y monitorización estrecha 1.