Manejo de la Mucositis Viral
La mucositis viral debe tratarse con antivirales específicos cuando se identifica una infección viral activa (HSV, CMV) superpuesta a la mucositis inducida por quimioterapia o radioterapia, mientras que los antivirales NO están recomendados para la prevención de mucositis por quimioterapia estándar. 1
Distinción Crítica: Mucositis Viral vs. Mucositis Inducida por Tratamiento
Es fundamental diferenciar dos escenarios clínicos distintos:
- Infección viral activa coexistente: Cuando HSV, CMV o candidiasis extensa se superponen a la mucositis inducida por tratamiento, requieren tratamiento antiviral específico 1
- Prevención de mucositis por quimioterapia: Los antivirales como aciclovir y sus análogos NO están recomendados para prevenir la mucositis causada por quimioterapia de dosis estándar 1
Tratamiento de Infecciones Virales Activas
Identificación de Infección Viral
- Excluir HSV, CMV y candidiasis extensa en pacientes con mucositis dolorosa persistente que no responde al manejo estándar 2
- El HSV se aísla frecuentemente en pacientes seropositivos con mucositis severa (9 de 13 pacientes seropositivos en estudios pediátricos) 3
- La reactivación viral es la explicación más probable en pacientes seropositivos para HSV 3
Protocolo de Tratamiento Antiviral
Para HSV confirmado o sospechado:
- Iniciar aciclovir oral 200 mg cinco veces al día durante 3-5 días 4
- Si la respuesta es pobre, aumentar a aciclovir 800 mg cinco veces al día 4
- Si no hay respuesta después de 5-7 días, considerar que es poco probable que responda a aciclovir intravenoso 4
- El aciclovir mantiene actividad in vitro estándar contra HSV en pacientes oncológicos y puede emplearse en profilaxis y terapia 3
Para HSV resistente a aciclovir:
- Aplicar trifluridina tópica (solución oftálmica) 3-4 veces al día si la lesión es accesible 4
- Si la lesión es inaccesible o hay respuesta pobre a trifluridina, administrar foscarnet intravenoso 40 mg/kg tres veces al día o 60 mg/kg dos veces al día durante 10 días 4
- Si foscarnet falla, considerar cidofovir intravenoso o cidofovir tópico al 1-3% 4
Manejo General de Mucositis (No Específicamente Viral)
Cuidado Oral Básico
- Implementar protocolos de cuidado oral multidisciplinarios con enjuagues de solución salina no medicada 4-6 veces al día 2
- Usar cepillo dental suave que se reemplace regularmente 1, 2
- Evitar enjuagues bucales con alcohol que pueden irritar la mucosa dañada 2
Manejo del Dolor
- Analgesia controlada por el paciente con morfina es el tratamiento de elección para dolor severo por mucositis oral, especialmente en pacientes sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas 1, 2
- Los anestésicos tópicos pueden proporcionar alivio del dolor a corto plazo de manera empírica 1, 2
- Realizar evaluación regular del dolor oral usando instrumentos validados de autoreporte 1, 2
Soporte Nutricional
- Evaluar a todos los pacientes para riesgo nutricional debido al alto riesgo de desnutrición después de quimiorradioterapia de dosis alta 1, 2
- Iniciar nutrición enteral temprana en caso de problemas de deglución 1, 2
Prevención de Mucositis por Radioterapia
- Enjuague oral con benzidamina está recomendado para prevención de mucositis inducida por radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia de dosis moderada 1, 2
- Usar bloques de radiación en línea media y tratamiento de radiación tridimensional para reducir lesión mucosa 1, 2
- La terapia láser de bajo nivel está sugerida para reducir la incidencia de mucositis oral y dolor asociado 1, 2
Prevención de Mucositis por Quimioterapia
Quimioterapia de Dosis Estándar
- Crioterapia oral (30 minutos) está recomendada para prevención de mucositis oral en pacientes que reciben quimioterapia en bolo con 5-FU 1, 2
- Crioterapia oral (20-30 minutos) está sugerida para disminuir mucositis en pacientes tratados con dosis en bolo de edatrexato 1
Quimioterapia de Dosis Alta con Trasplante
- Palifermin está recomendado en dosis de 60 μg/kg/día durante 3 días antes del tratamiento de acondicionamiento y durante 3 días post-trasplante para prevención de mucositis oral en pacientes con neoplasias hematológicas 1, 2
- Crioterapia está sugerida para prevenir mucositis oral en pacientes que reciben melfalán de dosis alta 1, 2
Tratamientos NO Recomendados
- Clorhexidina NO está recomendada para prevención ni tratamiento de mucositis oral establecida 1, 2
- Pastillas antimicrobianas NO están recomendadas para prevención de mucositis oral inducida por radiación 1, 2
- Sucralfato NO está recomendado para prevención de mucositis oral inducida por radiación 1, 2
- Enjuagues con GM-CSF NO están sugeridos para prevención de mucositis oral en pacientes sometidos a trasplante 1
Trampas Comunes y Advertencias
- No confundir la prevención de mucositis inducida por quimioterapia (donde los antivirales NO están indicados) con el tratamiento de infección viral activa superpuesta (donde los antivirales SÍ están indicados) 1, 2
- Obtener cultivos antes de iniciar tratamiento antiviral para verificar etiología viral 4
- La resistencia a aciclovir es rara en pacientes inmunocompetentes pero puede desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos con reactivaciones frecuentes y severas 4
- La mala salud oral previa y el daño epitelial existente predisponen a mucositis más severa; eliminar problemas dentales antes de iniciar terapia oncológica 5