Manejo de Osteoporosis Severa con T-score de -3
Para un paciente con osteoporosis severa (T-score ≤ -2.5), se debe iniciar tratamiento farmacológico inmediatamente con bisfosfonatos orales como primera línea, específicamente alendronato 70 mg semanal o risedronato 35 mg semanal, o considerar denosumab 60 mg subcutáneo cada 6 meses si hay contraindicaciones para bisfosfonatos orales. 1
Indicación de Tratamiento Farmacológico
- El tratamiento está claramente indicado cuando el T-score es ≤ -2.5 en cuello femoral, cadera total o columna lumbar 1
- Con un T-score de -3, el paciente tiene osteoporosis establecida y requiere intervención farmacológica inmediata para reducir el riesgo de fracturas 1
- El riesgo de fractura vertebral a 5 años con T-score de -2.5 es aproximadamente 8% a los 65 años, aumentando a 15% a los 85 años 1
Opciones de Primera Línea
Bisfosfonatos Orales (Opción Preferida)
Alendronato:
- Dosis: 70 mg vía oral una vez por semana 1
- Reduce fracturas vertebrales radiográficas en 47-56% 2
- Reduce fracturas de cadera en aproximadamente 40% 2
- Aumenta la densidad mineral ósea de forma sostenida 3, 2
Risedronato:
- Dosis: 35 mg vía oral una vez por semana 1
- Eficacia comparable al alendronato para prevención de fracturas 1, 4
- Puede ser mejor tolerado en algunos pacientes con efectos gastrointestinales 4
Ibandronato:
Denosumab (Alternativa de Primera Línea)
- Dosis: 60 mg subcutáneo cada 6 meses 1, 5
- Reduce fracturas vertebrales morfométricas significativamente 5
- Reduce fracturas de cadera en 40% (reducción absoluta de riesgo 0.3%) 5
- Reduce fracturas no vertebrales en 20% 5
- Indicado especialmente en pacientes con alto riesgo de fractura que no toleran bisfosfonatos orales 1
Advertencia crítica sobre denosumab: Al discontinuar denosumab, existe un riesgo aumentado de fracturas vertebrales de rebote. Se debe administrar un bisfosfonato al suspender denosumab para reducir este riesgo 1
Ácido Zoledrónico (Alternativa Intravenosa)
- Dosis para osteoporosis: 5 mg IV una vez al año 1
- Altamente efectivo para prevenir pérdida ósea y construir masa ósea 1
- Puede causar reacción de fase aguda en la primera semana (tratar con acetaminofén o ibuprofeno) 1
- Útil en pacientes con problemas de adherencia o intolerancia gastrointestinal a bisfosfonatos orales 1
Consideraciones para Administración de Bisfosfonatos Orales
Contraindicaciones absolutas:
- Anormalidades esofágicas 1
- Incapacidad de permanecer erguido (sentado o de pie) por al menos 30 minutos 1, 3
- Hipocalcemia 1
Instrucciones de administración:
- Tomar en ayunas con agua (al menos 30 minutos antes de alimentos o bebidas) 1, 3
- Permanecer erguido por 30-60 minutos después de la dosis 3
- Estas medidas reducen el riesgo de eventos adversos gastrointestinales superiores 2
Suplementación Obligatoria
Todos los pacientes deben recibir:
- Calcio: 1,000-1,200 mg diarios 1, 6
- Vitamina D: 800-1,000 UI diarias 1, 6
- Objetivo de vitamina D sérica: ≥20 ng/mL (50 nmol/L) 1
La suplementación inadecuada de calcio y vitamina D reduce la efectividad de cualquier terapia para osteoporosis 7
Intervenciones No Farmacológicas Esenciales
- Ejercicio combinado: entrenamiento de equilibrio, flexibilidad, resistencia y fortalecimiento progresivo 1, 6
- Cesación de tabaquismo 1
- Limitar consumo de alcohol 1
- Prevención de caídas: evaluación y corrección de factores de riesgo 1
Duración del Tratamiento
- Tratar inicialmente por 5 años con bisfosfonatos 1
- Después de 5 años, reevaluar riesgos y beneficios para decidir si continuar 1
- La mayoría de estudios que demuestran beneficio continuaron terapia hasta 5 años 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
- No se recomienda monitoreo rutinario de densidad mineral ósea durante los primeros 5 años de tratamiento 1
- La reducción de fracturas ocurre incluso sin aumento en la densidad mineral ósea 1
- Para pacientes con pérdida ósea acelerada o cerca del umbral de tratamiento, considerar densitometría cada 1-2 años 1
Errores Comunes a Evitar
- No discontinuar terapia sin proporcionar alternativa, ya que aumenta el riesgo de fractura (especialmente crítico con denosumab) 7
- No omitir suplementación de calcio y vitamina D, reduce efectividad del tratamiento 7
- No ignorar interacciones medicamentosas: inhibidores de bomba de protones pueden disminuir absorción de calcio y aumentar riesgo de fractura 7
- No prescribir bisfosfonatos orales sin instrucciones claras de administración, aumenta riesgo de eventos adversos esofágicos 2
Consideraciones Especiales
Para pacientes con riesgo muy alto (fracturas vertebrales recientes, fractura de cadera con T-score ≤ -2.5), considerar agentes anabólicos (teriparatida, abaloparatida, romosozumab) seguidos de agente antirresortivo 6, 8
La selección del agente específico debe basarse en: preferencia del paciente, efectos adversos potenciales, consideraciones de calidad de vida, adherencia, seguridad, costo y disponibilidad 1