Manejo de Hepatitis C Seropositiva en Pacientes en Hemodiálisis
Todos los pacientes en hemodiálisis con serología positiva para hepatitis C deben ser tratados con antivirales de acción directa (AAD) sin interferón, siendo la combinación de glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir las opciones preferidas, con tasas de curación superiores al 90%. 1
Confirmación Diagnóstica y Evaluación Inicial
Confirme la infección activa mediante prueba de ARN-VHC (NAT) inmediatamente después de la serología positiva, ya que los pacientes en hemodiálisis pueden tener falsos positivos por anticuerpos o infección resuelta 1
Realice la extracción de sangre para NAT antes de la sesión de diálisis, ya que la hemodiálisis reduce los niveles de viremia y puede dar resultados falsamente bajos 1
Determine el genotipo del VHC, carga viral, y evalúe la fibrosis hepática mediante métodos no invasivos (elastografía o biomarcadores séricos) 1, 2
Descarte coinfección con VHB midiendo HBsAg y anti-HBc antes de iniciar tratamiento, ya que existe riesgo de reactivación del VHB durante el tratamiento del VHC 1, 3
Régimen de Tratamiento Recomendado
Opciones de primera línea para pacientes en hemodiálisis:
Glecaprevir/pibrentasvir (300mg/120mg) una vez al día por 8-12 semanas - pangenotípico, no requiere ajuste de dosis 1
Sofosbuvir/velpatasvir (400mg/100mg) una vez al día por 12 semanas - pangenotípico, efectivo en todos los genotipos 1, 4, 5
- A pesar de que la etiqueta de la FDA indica precaución en TFG <30 mL/min 3, 6, las guías EASL 2020 y KDIGO 2022 recomiendan su uso sin ajuste de dosis basándose en evidencia de alta calidad 1
- Estudios recientes demuestran 95% de RVS12 con excelente perfil de seguridad en pacientes en diálisis 4, 7, 5
Grazoprevir/elbasvir (100mg/50mg) una vez al día por 12 semanas - solo para genotipo 1b, con 92% de RVS12 1
Consideraciones Especiales
Evite ribavirina en pacientes en hemodiálisis:
- La ribavirina está contraindicada porque no se elimina por diálisis convencional y causa anemia hemolítica severa dosis-dependiente 1
- Si se usa excepcionalmente en pacientes con cirrosis descompensada y TFG >30 mL/min, inicie con 600 mg/día con monitoreo estricto de hemoglobina 1
Momento óptimo del tratamiento:
- Trate antes del trasplante renal si el paciente es candidato, ya que el tratamiento post-trasplante con inmunosupresión puede acelerar el daño hepático 1
- Si el tiempo en lista de espera es prolongado o hay donante vivo disponible, considere tratar antes del trasplante 1
- El tratamiento post-trasplante es también efectivo y seguro con AAD, pero requiere vigilancia de interacciones con inmunosupresores 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
Evalúe ARN-VHC a las 4 semanas (RVR), 12 semanas (fin de tratamiento), y 12 semanas post-tratamiento (RVS12) 1, 7
Monitoree función renal, pruebas hepáticas (ALT, AST, bilirrubina), y hemoglobina mensualmente 2
No asuma que ALT normal significa ausencia de enfermedad hepática significativa - los pacientes en diálisis pueden tener fibrosis avanzada con transaminasas normales 1, 2
Vigile signos de reactivación de VHB durante y después del tratamiento si hay evidencia serológica de infección previa 1, 3
Vigilancia Epidemiológica
Reporte cualquier nueva infección por VHC en la unidad de hemodiálisis a las autoridades de salud pública 1
Si se detecta un nuevo caso, realice tamizaje a todos los pacientes de la unidad y aumente la frecuencia de pruebas subsecuentes 1
Continúe tamizaje cada 6 meses en pacientes en hemodiálisis en centro para detección temprana de transmisión nosocomial 1
Precauciones Importantes
Evite estos medicamentos concomitantes:
- Amiodarona: riesgo de bradicardia sintomática severa, incluso fatal - no se recomienda la coadministración 3, 6
- Inductores de P-gp/CYP (rifampicina, hierba de San Juan, carbamazepina): reducen concentraciones de AAD y pueden causar falla terapéutica 1, 3
Manejo en centro experto:
- Los pacientes con TFG <30 mL/min y enfermedad renal terminal en hemodiálisis deben tratarse en centros especializados con equipo multidisciplinario (nefrología, hepatología) 1