Tratamento do Câncer de Bexiga Estádio IV com Performance Status ECOG Limítrofe
Para pacientes com câncer de bexiga estádio IV e performance status ECOG limítrofe (ECOG 2), a quimioterapia baseada em platina oferece benefício muito limitado e novas estratégias são necessárias; considere cuidados paliativos precoces com radioterapia paliativa para controle de sintomas como dor e sangramento. 1
Avaliação Inicial Crítica
Antes de qualquer decisão terapêutica, determine especificamente:
- Performance status ECOG exato: ECOG 2 (sintomático, acamado <50% do dia) versus ECOG 3 (sintomático, acamado >50% do dia) 1, 2
- Função renal: creatinina sérica e clearance de creatinina para elegibilidade à cisplatina 1, 3
- Presença de metástases viscerais: a combinação de metástases viscerais + ECOG ≥2 prediz fortemente desfecho ruim com quimioterapia 1
- Albumina sérica e proteína C-reativa: hipoalbuminemia (<3,5 mg/dL) e PCR elevada (>1,0 mg/dL) associam-se independentemente com sobrevida reduzida 4
Algoritmo de Tratamento por Performance Status
ECOG 0-1 (Bom Performance Status)
- Primeira linha preferencial: Enfortumabe vedotina + pembrolizumabe, com sobrevida global mediana de 31,5 meses versus 16,1 meses com quimioterapia (HR 0,47) 3
- Alternativa se cisplatina-elegível: Gencitabina + cisplatina seguida de manutenção com avelumabe (sobrevida global 21,4 versus 14,3 meses, HR 0,69) 3
- Se cisplatina-inelegível: Carboplatina + gencitabina seguida de manutenção com avelumabe 3
ECOG 2 (Performance Status Limítrofe)
Armadilha crítica: Pacientes com ECOG 2 e função renal comprometida têm benefício muito limitado com quimioterapia 1
- Opção 1 (se função renal preservada): Regime baseado em carboplatina (carboplatina + gencitabina) ou agente único (taxano ou gencitabina) 1
- Opção 2 (preferencial para maioria): Cuidados paliativos precoces com radioterapia paliativa para controle de sintomas 1
- Evitar: Quimioterapia agressiva, pois não melhora qualidade de vida e pode piorá-la próximo ao óbito 5
ECOG ≥3 (Performance Status Ruim)
- Recomendação: Cuidados paliativos exclusivos 1, 2
- Evidência: Mortalidade em 30 dias de 18% e taxa de não-conclusão do tratamento de 14% em pacientes com ECOG ≥3 recebendo radioterapia paliativa 2
Radioterapia Paliativa: Protocolos Específicos
Para controle de sintomas (dor, sangramento, obstrução):
- Protocolos aceitos: 8 Gy em 1 fração, 21 Gy em 3 frações, 20 Gy em 5 frações, ou 36 Gy em 6 frações 2
- Eficácia: 53% dos pacientes relatam melhora sintomática em 6 semanas 2
- Indicações específicas: Dor pélvica refratária a opioides, hematúria, obstrução 1, 6
Considerações para Doença Localmente Avançada (T4b N1)
Pacientes selecionados com doença localmente avançada podem ser candidatos a:
- Cistectomia + linfadenectomia após terapia sistêmica 1
- Radioterapia definitiva após terapia sistêmica 1
- Critério essencial: Resposta à quimioterapia sistêmica inicial e melhora do performance status 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não substituir cisplatina por carboplatina no cenário perioperatório - carboplatina não deve ser usada como substituta 1
Não oferecer quimioterapia a pacientes com ECOG ≥2 + metástases viscerais - estes têm os piores desfechos 1
Não atrasar cuidados paliativos - devem ser iniciados precocemente no curso da doença estádio IV 1
Evitar tratamento fútil - 1 em 4 pacientes com performance status ruim não completa radioterapia ou morre em 30 dias 2
Não usar quimioterapia próximo ao óbito em pacientes com ECOG limítrofe - piora qualidade de vida sem benefício de sobrevida 5