What are the considerations for administering pain medication?

Pertimbangan Pemberian Obat Nyeri

Mulai dengan penilaian intensitas nyeri menggunakan skala analog visual (VAS) atau skala numerik, kemudian ikuti pendekatan bertahap WHO pain ladder: nyeri ringan dimulai dengan non-opioid (paracetamol atau NSAID), nyeri sedang dengan opioid lemah atau opioid kuat dosis rendah, dan nyeri berat dengan opioid kuat seperti morfin. 1

Penilaian Awal Nyeri

• Evaluasi intensitas nyeri pada setiap kunjungan pasien menggunakan VAS, skala numerik (NRS), atau skala verbal (VRS) untuk menentukan tingkat keparahan 1
• Klasifikasi nyeri berdasarkan intensitas: ringan (skor 1-3), sedang (skor 4-7), atau berat (skor >7) untuk menentukan strategi terapi 1
• Tentukan status opioid pasien: opioid-naïve (belum pernah menggunakan opioid) atau opioid-tolerant (sudah menggunakan opioid secara teratur) karena ini mempengaruhi pilihan dosis awal 1
• Identifikasi jenis nyeri: nociceptive versus neuropathic, akut versus kronik, karena ini menentukan pilihan analgesik yang tepat 2, 3

Nyeri Ringan (Skor 1-3): WHO Level I

• Paracetamol/acetaminophen sebagai pilihan pertama dengan dosis 500-1000 mg, onset 15-30 menit, maksimal 4000-6000 mg/hari 1
• Perhatian khusus: gunakan dosis lebih rendah pada pasien dengan penyakit hati lanjut, malnutrisi, atau gangguan penggunaan alkohol berat 4
• NSAID sebagai alternatif: ibuprofen 400-600 mg setiap 6 jam (maksimal 3200 mg/hari) adalah NSAID paling aman 1, 5
• Gastroproteksi wajib dengan proton pump inhibitor jika NSAID digunakan jangka panjang 1

Kontraindikasi dan Peringatan NSAID

• Hindari pada pasien risiko tinggi: usia >60 tahun, riwayat ulkus peptikum, gangguan ginjal, penyakit kardiovaskular, trombositopenia, atau gangguan perdarahan 1
• Monitoring rutin diperlukan: tekanan darah, BUN, kreatinin, fungsi hati, CBC, dan fecal occult blood pada baseline, kemudian setiap 3 bulan 1
• Hentikan NSAID jika BUN atau kreatinin meningkat 2x lipat, atau jika hipertensi berkembang atau memburuk 1
• Selective COX-2 inhibitor dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan intoleransi gastrik terhadap NSAID lain, namun tidak mengurangi efek samping renal 1

Nyeri Sedang (Skor 4-7): WHO Level II

Untuk Pasien Opioid-Naïve

• Lanjutkan non-opioid (paracetamol atau NSAID) dan tambahkan opioid lemah atau opioid kuat dosis rendah 1
• Tramadol sebagai pilihan pertama dengan dosis awal 50 mg 1-2 kali sehari, dapat ditingkatkan bertahap hingga maksimal 400 mg/hari 6
• Alternatif: codeine dikombinasi dengan paracetamol (maksimal 4000 mg paracetamol dan 240 mg codeine), atau morfin/oxycodone dosis rendah 1
• Titrasi opioid short-acting sesuai kebutuhan dengan tujuan meningkatkan dosis harian 30-50% hingga nyeri terkontrol 1

Untuk Pasien Opioid-Tolerant

• Lanjutkan terapi non-opioid dan adjuvant yang sesuai 1
• Evaluasi ulang kebutuhan opioid: pertimbangkan pengurangan dosis bertahap jika nyeri ringan 1
• Titrasi short-acting opioid sesuai kebutuhan jika nyeri sedang persisten 1

Nyeri Berat (Skor >7): WHO Level III

• Morfin adalah pilihan utama dengan rute oral sebagai yang diutamakan 1
• Konversi dosis parenteral: jika diberikan IV/SC, dosis ekuivalen adalah 1/3 dari dosis oral 1
• Alternatif morfin: hydromorphone atau oxycodone dalam formulasi normal release atau modified release 1
• Fentanyl transdermal hanya untuk pasien dengan kebutuhan opioid stabil ≥60 mg morfin/hari, atau pasien yang tidak dapat menelan 1
• Methadone memerlukan pengalaman khusus karena variasi inter-individual yang besar dalam waktu paruh dan durasi kerja 1

Penjadwalan dan Titrasi Opioid

• Dosis around-the-clock untuk nyeri kronik dengan penjadwalan teratur, bukan "sesuai kebutuhan" 1, 7
• Sediakan "breakthrough dose" setara 10-20% dari total dosis harian untuk eksaserbasi nyeri transien, dapat diberikan setiap jam saat nyeri berat 1
• Jika memerlukan >4 breakthrough doses: sesuaikan dosis baseline dengan formulasi slow release 1
• Titrasi cepat ke efek yang diinginkan sambil memantau depresi respirasi terutama dalam 24-72 jam pertama 8

Manajemen Efek Samping Opioid

• Konstipasi: berikan laksatif stimulan secara profilaksis bersamaan dengan inisiasi terapi opioid 1
• Mual dan muntah: gunakan antiemetik secara berkelanjutan 1
• Sedasi berlebihan: pertimbangkan psychostimulant 1
• Konfusi atau halusinasi: berikan major tranquilizer 1
• Jika efek samping refrakter: kurangi dosis opioid dengan menambahkan co-analgesic, atau pertimbangkan rotasi opioid ke agonis lain atau rute pemberian berbeda 1
• Naloxone harus tersedia untuk overdosis opioid berat yang tidak disengaja 1

Analgesik Adjuvant

• Pertimbangkan untuk semua kelompok pasien terutama untuk sindrom nyeri spesifik 1
• Nyeri neuropatik: gabapentin (mulai 600 mg hari pertama, tingkatkan setiap 3 hari hingga 1800 mg) atau pregabalin (mulai 75 mg malam hari, tingkatkan mingguan hingga 600 mg/hari) 6
• Alternatif untuk nyeri neuropatik: duloxetine 20-120 mg/hari atau venlafaxine dengan sifat antidepresan dan analgesik sentral 6
• Dapat digunakan sebagai analgesik utama untuk nyeri neuropatik atau untuk meningkatkan efek opioid/non-opioid 1

Pertimbangan Khusus Populasi Tertentu

Pasien Lansia (≥75 tahun)

• NSAID topikal lebih diutamakan daripada oral untuk cedera muskuloskeletal non-low back 9
• Mulai dengan dosis lebih rendah untuk semua analgesik 9
• Hindari opioid jika memungkinkan karena risiko tinggi akumulasi morfin, over-sedasi, dan depresi respirasi 1

Pasien dengan Komorbiditas

• Penyakit ginjal kronik stadium 4-5: pertimbangkan strategi manajemen nyeri alternatif, hindari NSAID 9
• Penyakit kardiovaskular: gunakan NSAID dengan sangat hati-hati, dosis efektif terendah untuk durasi terpendek 9
• Riwayat ulkus GI: tambahkan proton pump inhibitor jika menggunakan NSAID 9

Prinsip Umum Pemberian

• Gunakan dosis efektif terendah untuk durasi terpendek yang konsisten dengan tujuan pengobatan pasien 8, 4
• Rute oral adalah pilihan pertama bila memungkinkan 1, 7
• Penjadwalan teratur lebih baik daripada "sesuai kebutuhan" untuk nyeri kronik 9, 7
• Monitoring rutin untuk kontrol nyeri dan efek samping potensial sangat penting 9
• Edukasi pasien dan keluarga tentang setiap obat yang diresepkan, cara penggunaan, efek samping potensial, dan kapan harus menghubungi tenaga kesehatan 1

Peringatan Penting

• Jangan kombinasikan opioid lemah dengan opioid kuat - gunakan salah satu saja 1
• Hindari codeine dan propoxyphene karena efikasi buruk dan efek samping 5
• Jika 2 NSAID berturut-turut tidak efektif: gunakan pendekatan analgesia lain 1
• Nyeri harus sudah dikelola selama evaluasi diagnostik berlangsung 1