How to manage a 96-year-old patient on sertraline (SSRI) and Seroquel (quetiapine) with worsening mental state after a caregiver change?

Управление резким ухудшением психического состояния у 96-летнего пациента на фоне приема сертралина и кветиапина после смены сиделки

Немедленно прекратите прием кветиапина (Сероквел) и рассмотрите возможность снижения дозы или отмены сертралина, так как у пациента наблюдаются признаки серотонинового синдрома и/или делирия, усугубленного комбинацией этих препаратов, особенно в контексте недавнего психосоциального стресса (смена сиделки).

Немедленная оценка и действия

Оцените серотониновый синдром

• Проверьте критерии Хантера: гиперрефлексия, клонус (особенно окулярный и индуцируемый), миоклонус, тремор, потливость, ригидность мышц, лихорадка, изменения психического статуса 1
• У пожилых пациентов серотониновый синдром может развиться даже при повторном назначении СИОЗС после короткого перерыва, особенно при плохом физическом состоянии 2
• Комбинация сертралина и кветиапина повышает риск серотонинового синдрома, так как оба препарата влияют на серотонинергическую систему 3

Оцените делирий

• Используйте критерии DSM-IV для делирия: нарушение сознания, изменение когнитивных функций, острое начало с флуктуирующим течением 4
• Исключите обратимые причины: метаболические нарушения, гипоксию, инфекции, запор, задержку мочи, лекарственные эффекты 4
• Кветиапин может усугублять когнитивную дисфункцию у пожилых пациентов с деменцией и должен быть отменен 4

Оцените суицидальное поведение

• Демонстративные попытки суицида только в присутствии родственников указывают на поведенческую активацию или ажитацию, связанную с антидепрессантами, а не на истинное суицидальное намерение 1
• СИОЗС могут вызывать ажитацию, импульсивность, акатизию у пожилых пациентов 1

Немедленный план лечения

Отмена препаратов

• Немедленно прекратите кветиапин: атипичные антипсихотики противопоказаны для длительного применения при поведенческих проблемах у пациентов с деменцией (предупреждение FDA о повышенном риске смерти) 4
• Снизьте дозу сертралина или прекратите прием: у пациентов 96 лет метаболизм замедлен, и они более чувствительны к побочным эффектам 5, 6
• При отмене сертралина постепенно снижайте дозу в течение 10-14 дней для предотвращения синдрома отмены (головокружение, тошнота, раздражительность, бессонница) 4, 1

Поддерживающая терапия

• Внутривенные жидкости для коррекции возможной дегидратации 4
• Лоразепам 0.5-1 мг каждые 4-6 часов при выраженной ажитации 4
• Ципрогептадин (антагонист серотонина) при подозрении на серотониновый синдром 3
• Мониторинг витальных функций, уровня КФК (креатинфосфокиназы), электролитов 3

Управление психосоциальными факторами

Устраните триггер стресса

• Смена сиделки на мужчину явно спровоцировала декомпенсацию - это ключевой психосоциальный стрессор 4
• Рассмотрите возможность возврата к предыдущей сиделке или обеспечьте постепенный переход с участием знакомых лиц
• Структурированные занятия, успокоение, социализация, присутствие семьи - первая линия при легкой ажитации у пациентов с деменцией 4

Немедикаментозные вмешательства

• Обучение и поддержка семьи и опекунов 4
• Обеспечение безопасности окружающей среды, надзор 4
• Когнитивно-поведенческая терапия, поддерживающая психотерапия, психообразование 6

Долгосрочная стратегия после стабилизации

Если требуется лечение тревоги/депрессии

• Сертралин 25-50 мг/день - оптимальная начальная доза для пожилых пациентов, хорошо переносится, меньше лекарственных взаимодействий по сравнению с другими СИОЗС 4, 5, 7, 6
• Циталопрам 10 мг/день - альтернатива первой линии с высокой переносимостью у пожилых 4, 6
• Избегайте комбинации с антипсихотиками, если нет психотических симптомов 4

Если требуется лечение ажитации без психоза

• Галоперидол 0.5-1 мг два раза в день при тяжелой ажитации 4
• Рисперидон 0.5 мг два раза в день или кветиапин 50 мг два раза в день - только краткосрочно и при неэффективности немедикаментозных методов 4
• Постепенно снижайте дозу и отменяйте при отсутствии улучшения через 3-5 дней 4

Важные предостережения

• У пациентов 96 лет повышен риск нейротоксичности от всех психотропных препаратов 4
• Гипонатриемия - частое осложнение СИОЗС у пожилых (головная боль, слабость, спутанность сознания) 1
• Мониторинг каждые 1-2 недели после любого изменения дозы антидепрессанта 4, 1
• Избегайте полипрагмазии: каждый дополнительный препарат увеличивает риск падений, делирия, когнитивного снижения 4
• Капризность и требование постоянного присутствия близких - это регрессивное поведение на фоне стресса и возможного делирия, а не манипуляция 4