Consideraciones Anestésicas en Cirugía de Feocromocitoma
Preparación Preoperatoria Obligatoria
Todos los pacientes con feocromocitoma funcional deben recibir bloqueo α-adrenérgico durante 10-14 días antes de la cirugía para prevenir crisis hipertensivas perioperatorias potencialmente letales. 1, 2, 3
Bloqueo α-Adrenérgico
Iniciar bloqueadores α-adrenérgicos al menos 7-14 días antes de la cirugía con dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar las metas de presión arterial 1, 2, 3
Metas de presión arterial: <130/80 mmHg en posición supina y presión sistólica >90 mmHg en posición de pie 1, 2, 3
Opciones farmacológicas:
- Fenoxibenzamina (bloqueador α no competitivo y no selectivo): 10 mg dos veces al día con ajustes cada 2-4 días 1, 4
- Doxazosina, prazosina o terazosina (bloqueadores α1 selectivos y competitivos) 1
- La fenoxibenzamina demostró menos inestabilidad hemodinámica intraoperatoria en el ensayo PRESCRIPT, el primer estudio controlado aleatorizado en feocromocitoma 1
Bloqueo β-Adrenérgico
NUNCA iniciar β-bloqueadores antes del bloqueo α adecuado - esto puede precipitar crisis hipertensiva por estimulación α sin oposición 1, 3, 5
Los β-bloqueadores solo deben agregarse DESPUÉS del bloqueo α establecido para controlar taquiarritmias 1, 2, 3
Preferir β1-selectivos (como metoprolol o esmolol) sobre β-bloqueadores no selectivos 1
Terapias Adyuvantes
Bloqueadores de canales de calcio (nifedipina de liberación prolongada) pueden usarse como adyuvantes para hipertensión refractaria o como monoterapia en casos con presión arterial normal a levemente elevada 1, 2
Metirosina (inhibidor de tirosina hidroxilasa) puede agregarse donde esté disponible para reducir la síntesis de catecolaminas 1
Optimización de Volumen
- Dieta alta en sodio y administración de 1-2 litros de solución salina 24 horas antes de la cirugía, junto con medias de compresión, para reducir el riesgo de hipotensión ortostática preoperatoria e hipotensión postoperatoria 1, 2, 3
Manejo Intraoperatorio
Control de Hipertensión
Durante la manipulación tumoral, la hipertensión debe tratarse agresivamente con múltiples agentes de acción rápida:
- Sulfato de magnesio (agente seguro y prometedor para mejorar la estabilidad cardiovascular) 1, 2, 6
- Fentolamina (antagonista α-adrenérgico intravenoso) 1, 2
- Antagonistas de calcio intravenosos (nicardipina, diltiazem) 1, 2
- Nitroprusiato de sodio o nitroglicerina 1, 2
Control de Taquicardia
Selección de Técnica Anestésica
- Usar técnicas y fármacos anestésicos que causen la menor hipertensión posible 6
- Anestesia con dosis altas de fentanilo, flunitrazepam y vecuronio ha sido utilizada exitosamente 7
- Los momentos críticos son la inducción anestésica y la manipulación quirúrgica del tumor - requieren vigilancia hemodinámica intensiva 8, 6
Monitoreo Hemodinámico
- Catéter arterial radial y catéter de Swan-Ganz permiten ajuste preciso de la terapia para mantener resistencias vasculares periféricas <1,000 dinas·s·cm⁻⁵ 7
Manejo Postoperatorio Inmediato
Hipotensión Postoperatoria
La hipotensión severa puede ocurrir después de la extirpación tumoral por caída súbita de catecolaminas - requiere tratamiento agresivo con vasopresores y reanimación con líquidos 1, 2, 9
La carga de volumen preoperatoria adecuada es crucial para prevenir colapso hemodinámico postoperatorio 2, 9
Hipoglucemia
- Monitoreo estrecho de glucosa es esencial ya que la hipoglucemia ocurre comúnmente después de la reducción de niveles de catecolaminas 2, 3, 9
Verificación Bioquímica
Medición de metanefrinas plasmáticas o urinarias 2-8 semanas después de la cirugía para confirmar resección completa 1, 2, 3, 9
Imagen de control a los 3-6 meses postoperatorios para verificar extirpación tumoral completa 1, 2, 3
Consideraciones Especiales
Feocromocitoma Bilateral
En enfermedad multifocal, los feocromocitomas funcionales deben resecarse como prioridad inicial debido al riesgo de crisis hipertensiva perioperatoria 2
Administrar hidrocortisona 150 mg/día durante la cirugía y postoperatoriamente si se realiza adrenalectomía bilateral 1, 9
Abordaje Quirúrgico
La adrenalectomía laparoscópica es el abordaje preferido para la mayoría de los feocromocitomas, mostrando mejor estabilidad hemodinámica intraoperatoria comparada con cirugía abierta 2, 3
Cirugía abierta debe considerarse para tumores con alta sospecha de malignidad, tamaño grande (>6 cm) o invasión local 2, 3
Trampas Comunes a Evitar
NUNCA realizar biopsia con aguja fina de feocromocitoma sospechoso - riesgo de crisis hipertensiva 3
NUNCA iniciar β-bloqueadores antes del bloqueo α - puede causar hipertensión paradójica por vasodilatación β-mediada sin oposición en músculo esquelético 1, 3, 5
No suspender rutinariamente la terapia β-bloqueadora crónica antes de cirugía mayor, pero reconocer que puede aumentar los riesgos de anestesia general 5
Monitorear cuidadosamente la falla barorrefleja postoperatoria en pacientes con paragangliomas de cuerpo carotídeo bilateral, especialmente después de cirugía y radioterapia 1