Manejo de Trombosis Venosa Profunda con Riesgo de TEP
Anticoagulación Inmediata
Inicie heparina de inmediato en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta ANTES de completar los estudios de imagen. 1 Esta recomendación es crítica para prevenir la progresión a TEP mientras se confirma el diagnóstico.
Opciones de Anticoagulación Inicial
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) es preferible a la heparina no fraccionada por su igual eficacia, mayor seguridad y facilidad de uso 1
- La heparina no fraccionada debe considerarse en situaciones específicas: 1
- Inestabilidad hemodinámica
- Insuficiencia renal severa (depuración de creatinina <30 mL/min)
- Alto riesgo de sangrado que requiera reversión rápida
- Obesidad mórbida
- Como bolo inicial en TEP masivo
Evaluación de Probabilidad Clínica
Todos los pacientes con posible TVP deben tener su probabilidad clínica evaluada y documentada. 1 Esta estratificación guía el uso apropiado de pruebas diagnósticas subsecuentes.
Criterios de Probabilidad
La probabilidad clínica se clasifica preguntando: 1
- ¿Es improbable otro diagnóstico? (radiografía de tórax y ECG son útiles)
- ¿Existe un factor de riesgo mayor? (inmovilización reciente/cirugía mayor/trauma de miembros inferiores, embarazo/posparto, enfermedad médica mayor, TVP/TEP previo comprobado)
Clasificación:
- Baja = ninguno presente
- Intermedia = uno presente
- Alta = ambos presentes 1
Laboratorios a Solicitar
Dímero-D
El dímero-D solo debe solicitarse DESPUÉS de evaluar la probabilidad clínica. 1 Su uso inapropiado como tamizaje rutinario debe evitarse.
Indicaciones y Limitaciones
- NO solicitar dímero-D en pacientes con alta probabilidad clínica de TEP 1
- Un resultado negativo excluye confiablemente TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia (dependiendo del ensayo utilizado) 1
- Los niveles elevados NO confirman TVE, ya que son comunes en pacientes hospitalizados 1
- Cada hospital debe proporcionar información sobre sensibilidad y especificidad de su prueba de dímero-D 1
Laboratorios Básicos
- Biometría hemática completa 1
- Pruebas de función renal (para guiar selección de anticoagulante) 1
- Pruebas de función hepática 1
- Tiempo de protrombina/INR basal (si se planea warfarina) 1
- Troponina cardíaca (en TEP mayor puede detectar daño ventricular derecho, aunque tiene valor diagnóstico limitado en TEP no masivo) 1
Estudios de Trombofilia
Las pruebas de trombofilia deben considerarse solo en pacientes menores de 50 años con TEP recurrente o con historia familiar fuerte de TVE comprobada. 1 El tamizaje rutinario no está indicado ya que no cambia el manejo agudo.
Búsqueda de Cáncer Oculto
Las investigaciones para cáncer oculto solo están indicadas en TVE idiopática cuando se sospecha clínicamente, en la radiografía de tórax o en pruebas de sangre rutinarias. 1 La evaluación clínica cuidadosa, pruebas de sangre rutinarias y radiografía de tórax detectan la mayoría de los cánceres no reconocidos previamente (presentes en 7-12% de TVE idiopática) 1
Estudios de Imagen a Solicitar
Para Confirmar TVP
El ultrasonido de compresión (US) de miembros inferiores es la prueba inicial de elección para TVP. 1
Consideraciones del Ultrasonido
- En pacientes con TVP clínica coexistente, el ultrasonido de pierna como prueba inicial de imagen es frecuentemente suficiente para confirmar TVE 1
- Un solo ultrasonido normal NO debe usarse para excluir TVP subclínica 1
- Si el ultrasonido inicial es negativo pero la probabilidad clínica es intermedia o alta, considere ultrasonido seriado o imagen pulmonar adicional 1
Para Evaluar TEP
La angiotomografía computarizada pulmonar (CTPA) es ahora la modalidad de imagen pulmonar inicial recomendada para TEP no masivo. 1, 2
Interpretación de CTPA
- Los pacientes con CTPA negativo de buena calidad NO requieren investigación o tratamiento adicional para TEP 1
- En pacientes con alta probabilidad clínica y CTPA negativo, las alternativas válidas incluyen: 1
- Concluir que se ha excluido TEP y suspender heparina
- Considerar imagen adicional para TVE (ultrasonido de pierna)
- Buscar asesoría especializada
Limitaciones de CTPA
- La tasa de falsos negativos en pacientes de alto riesgo varía de 5.3% a 40% 1
- En pacientes de alto riesgo con CTPA negativo, considere pruebas adicionales (dímero-D, ultrasonido venoso de extremidades inferiores) antes de descartar definitivamente TVE 1
Gammagrafía Pulmonar V/Q
La gammagrafía pulmonar puede considerarse como investigación inicial de imagen SOLO si: 1
- Las instalaciones están disponibles en el sitio, Y
- La radiografía de tórax es normal, Y
- No hay enfermedad cardiopulmonar sintomática concurrente significativa, Y
- Se usan criterios de reporte estandarizados, Y
- Un resultado no diagnóstico siempre es seguido por imagen adicional
Interpretación:
- Gammagrafía normal = TEP excluido confiablemente 1
- Una minoría significativa de resultados de alta probabilidad son falsos positivos 1
Radiografía de Tórax
La radiografía de tórax debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de TEP. 1 Aunque raramente es diagnóstica para TEP, es valiosa para excluir otras causas de disnea y dolor torácico 2
Hallazgos Radiográficos Sugestivos
- Opacidad en cuña con base pleural (joroba de Hampton): presente en 23% de casos de TEP 2
- Disminución de la vascularidad pulmonar (signo de Westermark): encontrado en 36% de casos de TEP 2
- Amputación de arteria hiliar: signo más específico presente en 36% de TEP pero solo 1% de no-TEP 2
- Derrame pleural: presente en 46% de casos de TEP 2
- Atelectasia o infiltrado: encontrado en 49% de casos de TEP 2
Ecocardiografía
La CTPA o ecocardiografía diagnosticarán confiablemente TEP clínicamente masivo. 1 La ecocardiografía es particularmente útil en pacientes inestables donde el transporte para CTPA puede ser riesgoso.
Manejo Según Severidad
TEP Masivo (Inestabilidad Hemodinámica)
La trombolisis es el tratamiento de primera línea para TEP masivo y puede instituirse solo con base clínica si el paro cardíaco es inminente 1
Protocolo de Trombolisis
- Se recomienda un bolo de 50 mg de alteplasa 1
- En pacientes estables donde se ha confirmado TEP masivo, la dosis IV de alteplasa es 100 mg en 90 minutos (régimen acelerado de infarto miocárdico) 1
- La trombolisis es seguida por heparina no fraccionada después de 3 horas, preferiblemente ajustada por peso 1
- Las contraindicaciones para trombolisis deben ignorarse en TEP que amenaza la vida 1
Enfoques Invasivos
- Deben considerarse enfoques invasivos (fragmentación de trombo e inserción de filtro de vena cava inferior) donde las instalaciones y experiencia estén fácilmente disponibles 1
TEP No Masivo
La trombolisis NO debe usarse como tratamiento de primera línea en TEP no masivo. 1 El tratamiento estándar es anticoagulación terapéutica.
Filtro de Vena Cava Inferior
Un filtro de VCI debe usarse en pacientes: 1
- Con alto riesgo de émbolos adicionales en quienes la anticoagulación está contraindicada, O
- Con TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada
NO usar rutinariamente filtros de vena cava inferior. 1 Un filtro de VCI NO está indicado para pacientes tratados con anticoagulación 3
Duración del Tratamiento Anticoagulante
Administrar anticoagulación terapéutica por >3 meses a todos los pacientes con TEP. 1
Recomendaciones Específicas por Contexto
- Factores de riesgo temporales/reversibles mayores: 4-6 semanas 1 o hasta 3 meses 1
- Primer episodio idiopático: 3 meses 1
- TVE recurrente (al menos un episodio previo de TEP o TVP) no relacionado con factor de riesgo temporal o reversible mayor: continuar anticoagulación oral indefinidamente 1
- Otros casos: al menos 6 meses 1
- Síndrome antifosfolípido: continuar tratamiento anticoagulante oral con AVK indefinidamente 1
Anticoagulación Extendida
En pacientes que reciben anticoagulación extendida, reevaluar a intervalos regulares: 1
- Tolerancia y adherencia al medicamento
- Función hepática y renal
- Riesgo de sangrado
La Sociedad Americana de Hematología sugiere NO usar rutinariamente puntajes pronósticos, pruebas de dímero-D o ultrasonido para detectar trombosis venosa residual para guiar la duración de anticoagulación en TVP/TEP no provocado 1 Sin embargo, estas herramientas pueden considerarse cuando los pacientes están indecisos o el balance riesgo-beneficio es incierto 1
Transición a Anticoagulación Oral
La anticoagulación oral solo debe iniciarse una vez que la TVE ha sido confirmada confiablemente. 1
Opciones de Anticoagulantes Orales
Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)
Los DOACs (rivaroxabán, apixabán, edoxabán, dabigatrán) son opciones de tratamiento de primera línea porque se asocian con menor riesgo de sangrado que los antagonistas de vitamina K y son más fáciles de usar 4
Rivaroxabán: 15 mg dos veces al día con alimentos por las primeras 3 semanas, seguido de 20 mg una vez al día con alimentos 5
Warfarina
- El INR objetivo debe ser 2.0-3.0; cuando se alcanza, la heparina puede discontinuarse 1
- Si se usa warfarina, la HBPM o heparina no fraccionada debe administrarse concomitantemente por al menos 5 días Y hasta que el INR sea terapéutico por 24 horas 1, 3
Situaciones Especiales
Embarazo
- Administrar dosis terapéuticas fijas de HBPM, basadas en el peso del embarazo temprano, en la mayoría de mujeres embarazadas sin inestabilidad hemodinámica 1
- NO usar DOACs durante el embarazo o lactancia 1
- NO insertar aguja espinal o epidural dentro de las 24 horas desde la última dosis de HBPM 1
- NO administrar HBPM dentro de las 4 horas de remoción de catéter epidural 1
Cáncer Activo
En pacientes con cáncer, el riesgo relativo de recurrencia es 3 y de sangrado es 6 comparado con otros pacientes 1 Se requiere uso a largo plazo de HBPM o heparina no fraccionada 3
TVP Distal Aislada
La TVP distal sintomática debe tratarse con anticoagulación, pero los pacientes asintomáticos pueden monitorearse con imagen seriada por dos semanas y tratarse solo si hay extensión 1 La TVP por debajo de la rodilla puede progresar a TVP proximal o TEP en 1 de cada 8 pacientes 6, por lo que no debe ignorarse.
Manejo Ambulatorio
La organización actual para manejo ambulatorio de TVP debe extenderse para incluir pacientes estables con TEP. 1 El tratamiento ambulatorio puede considerarse si: 1
- El paciente no está excesivamente disnéico, Y
- No hay contraindicaciones médicas o sociales, Y
- Existe un protocolo eficiente establecido
Seguimiento Post-TEP
Reevaluar rutinariamente a los pacientes 3-6 meses después de TEP agudo. 1 Implementar un modelo integrado de atención después de TEP agudo para asegurar transición óptima del hospital a la atención ambulatoria 1
Referir a pacientes sintomáticos con defectos de perfusión no coincidentes en gammagrafía V/Q más allá de 3 meses después de TEP agudo a un centro experto en hipertensión pulmonar/HPTEC, considerando los resultados de ecocardiografía, péptido natriurético y/o prueba de ejercicio cardiopulmonar 1