Manejo Postoperatorio de Cáncer de Colon Ascendente con Metástasis Hepática después de Hemicolectomía Derecha
Su paciente debe iniciar quimioterapia adyuvante sistémica basada en 5-FU dentro de las próximas 2-4 semanas, seguida de evaluación multidisciplinaria para resección hepática si las metástasis son técnicamente resecables con intención curativa. 1
Evaluación Inmediata Post-Hemicolectomía
Estadificación Completa de Metástasis Hepáticas
- Obtenga TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso (colimación máxima de 5 mm) para evaluar completamente la extensión de la enfermedad metastásica y descartar enfermedad extrahepática 2
- Mida CEA basal si no se ha realizado, ya que proporciona información pronóstica y será útil para vigilancia postoperatoria 2
- No realice biopsia de las lesiones hepáticas sin discusión con el equipo hepatobiliar, ya que la biopsia percutánea puede causar diseminación extrahepática del tumor y reducir la supervivencia a largo plazo 2
- Considere PET-FDG en pacientes con enfermedad primaria de "alto riesgo" (T4 perforado, ganglios apicales positivos) para descartar enfermedad extrahepática oculta antes de planificar resección hepática 2
Evaluación de Resecabilidad Hepática
Las metástasis hepáticas son potencialmente resecables si: 2, 1
- La resección completa (R0) es factible anatómicamente con márgenes negativos
- Se puede mantener función hepática adecuada con volumen de hígado remanente suficiente
- El tumor primario ha sido resecado con intención curativa (R0)
- No existe enfermedad extrahepática irresecable
- Mínimo 12 ganglios linfáticos deben haber sido examinados en el espécimen de hemicolectomía para estadificación adecuada 2
Estrategia de Tratamiento Según Resecabilidad
Si las Metástasis Hepáticas son Inicialmente Resecables
Para pacientes con Clinical Risk Score (CRS) bajo (0-2): 2
- Proceda con quimioterapia adyuvante postoperatoria seguida de resección hepática en etapas
- Alternativamente, considere quimioterapia neoadyuvante seguida de resección hepática y luego quimioterapia adyuvante adicional
Para pacientes con CRS alto (3-5): 2
- Quimioterapia neoadyuvante es mandatoria antes de considerar resección hepática
- Los cinco parámetros del CRS incluyen: ganglios positivos del tumor primario, metástasis sincrónicas vs metacrónicas, número de metástasis, tamaño de la metástasis más grande, y nivel de CEA
Si las Metástasis Hepáticas son Inicialmente Irresecables
Inicie quimioterapia de conversión con regímenes de alta tasa de respuesta: 2
- Opciones de primera línea: 5-FU/leucovorina/oxaliplatino (FOLFOX) o 5-FU/leucovorina/irinotecán (FOLFIRI), con o sin bevacizumab 2, 3
- Reevalúe para resección cada 2 meses durante la quimioterapia para identificar conversión a enfermedad resecable 2, 1
- Si se usa bevacizumab, suspenda al menos 6 semanas antes de cirugía y reanude 6-8 semanas después si se continúa 2
- La enfermedad con mayor probabilidad de conversión es aquella distribuida en sitios limitados 2
Técnicas alternativas si la resección estándar no es posible: 2
- Embolización de vena porta preoperatoria si el volumen hepático remanente es insuficiente
- Resección hepática en etapas
- Técnicas ablativas (radiofrecuencia, microondas) solas o en combinación con resección
Régimen de Quimioterapia Adyuvante
Para enfermedad en estadio III (ganglios positivos) o estadio IV: 2
- 5-FU más leucovorina es el estándar mínimo
- FOLFOX (5-FU/leucovorina/oxaliplatino) es preferido por mayor eficacia
- FOLFIRI (5-FU/leucovorina/irinotecán) es alternativa equivalente
- Capecitabina oral es opción para pacientes seleccionados
- Monitoree cuidadosamente a pacientes que reciben 5-FU/leucovorina/irinotecán en bolo por aumento reportado en mortalidad a 60 días por toxicidad gastrointestinal 2
Protocolo de Vigilancia Post-Tratamiento
Seguimiento Clínico y Bioquímico
Durante los primeros 2 años: 2
- Historia y examen físico cada 3 meses
- CEA cada 3 meses si el paciente es candidato para cirugía agresiva curativa en caso de recurrencia
- Un CEA elevado confirmado con nueva prueba justifica evaluación adicional para enfermedad metastásica, pero no justifica iniciar terapia adyuvante o sistémica sin confirmación imagenológica 2
Años 3-5: 2
- Historia y examen físico cada 6 meses
- CEA cada 6 meses
Vigilancia Imagenológica
- Colonoscopia dentro de 1 año de la resección (o 3-6 meses postoperatoriamente) 2
- Si se encuentran pólipos neoplásicos, repita anualmente; si el colon está libre de pólipos, vigilancia colonoscópica al menos cada 3 años 2
- TC de abdomen y pelvis debe realizarse como mínimo durante los 2 años siguientes a la finalización del tratamiento 2
- No existen datos que justifiquen monitoreo rutinario con radiografías de tórax periódicas o TC seriadas en ausencia de indicaciones clínicas 2
Manejo de CEA Elevado Durante Vigilancia
Si el CEA se eleva después de la resección: 2
- Realice colonoscopia
- Obtenga TC de tórax, abdomen y pelvis
- Realice examen físico cuidadoso
- Si los estudios de imagen son normales con CEA en aumento, repita los estudios cada 3 meses si aparecen síntomas
- No se recomienda "exploración abdominal ciega" para pacientes cuya evaluación por CEA elevado es negativa 2
- Considere PET antes de resección quirúrgica si se sospecha recurrencia o si se detecta lesión aislada, resecable, confinada a un órgano 2
Consideraciones Especiales
Momento de la Resección Hepática
- La resección hepática puede realizarse simultáneamente o en etapas con la colectomía, dependiendo de la complejidad de la hepatectomía, enfermedades comórbidas, exposición quirúrgica y experiencia del cirujano 2, 1
- Para pacientes con lesión primaria asintomática, un enfoque "hígado primero" después de quimioterapia neoadyuvante puede mejorar los resultados al evitar complicaciones post-colectomía que impidan quimioterapia sistémica 2
Criterios de Irresecabilidad Absoluta
No proceda con resección hepática si: 2
- Existe enfermedad extrahepática irresecable
- No se puede lograr resección R0
- El volumen hepático remanente será insuficiente para mantener función hepática
- El paciente tiene estado funcional 3-4 (estos pacientes deben recibir mejor cuidado de soporte) 2
Advertencias Importantes
- Pacientes que progresan radiográfica o bioquímicamente durante quimioterapia sistémica tienen mal pronóstico a pesar de resección, con propensión a recurrencia después de cirugía; procedimientos extensos en dos etapas deben abordarse con precaución si no evitarse 2
- No planifique resección de reducción de volumen (menos que resección R0) ya que no está recomendada 2
- La re-resección puede considerarse en pacientes seleccionados con recurrencia hepática o pulmonar 2