Benefício da Metastectomia Pulmonar no Câncer Colorretal
A metastectomia pulmonar oferece taxas de sobrevida em 5 anos de 25-35% em pacientes cuidadosamente selecionados com câncer colorretal metastático, representando uma das poucas oportunidades de cura ou sobrevida prolongada nesta população. 1, 2
Benefícios de Sobrevida e Potencial Curativo
A ressecção de metástases pulmonares proporciona benefícios substanciais de sobrevida quando comparada ao tratamento sistêmico isolado:
- Sobrevida mediana após ressecção é 2 a 3 vezes maior do que em pacientes tratados apenas com terapia sistêmica, com potencial de cura em casos selecionados 1
- Sobrevida em 5 anos de 25-35% e sobrevida em 10 anos de aproximadamente 22-25% são alcançáveis em pacientes adequadamente selecionados 1, 3
- Sobrevida em 5 anos pode chegar a 40-50% nas séries mais recentes com critérios de seleção rigorosos 4, 5
- A ressecção completa (R0) pode resultar em sobrevida livre de doença e controle local superior, com 20-45% dos pacientes atingindo sobrevida prolongada ou cura 1, 6
Critérios de Seleção para Metastectomia
A seleção adequada é fundamental para otimizar os resultados. Os critérios estabelecidos incluem:
Critérios Obrigatórios
- Tumor primário controlado ou controlável 2, 3
- Possibilidade de ressecção completa de todas as lesões metastáticas 1, 2, 3
- Reserva pulmonar adequada para tolerar a ressecção proposta 2, 3
- Ausência de doença extrapulmonar não controlada (exceto metástases hepáticas ressecáveis ou ressecadas) 2, 4
Contraindicações
- Doença metastática extrapulmonar não controlada 2
- Envolvimento de linfonodos mediastinais 2
- Impossibilidade de ressecção completa 2
- Reserva pulmonar inadequada 2
Fatores Prognósticos que Influenciam os Resultados
Diversos fatores prognósticos devem ser considerados na avaliação multidisciplinar:
Fatores Favoráveis
- Intervalo livre de doença prolongado (>12 meses, idealmente >36 meses) entre a ressecção do tumor primário e o aparecimento das metástases pulmonares 3, 4, 7
- Metástases metacrônicas (melhor prognóstico que sincrônicas) 4, 7
- Número limitado de metástases (idealmente solitárias ou poucas lesões) 3, 4
- Tamanho pequeno das metástases 3, 4
- Nível normal de CEA pré-operatório 3, 4
- Ausência de metástases hepáticas concomitantes 3
Fatores Desfavoráveis
- Intervalo livre de doença <1 ano (associado a prognóstico significativamente pior) 7
- Metástases sincrônicas 4
- Múltiplas metástases 3, 4
- Invasão de linfonodos torácicos 4
Abordagem Integrada com Tratamento Sistêmico
A metastectomia pulmonar deve ser considerada dentro de uma estratégia multimodal:
- A ressecção de metástases pulmonares em conjunto com ressecção de metástases hepáticas também demonstrou benefício de sobrevida 1
- Para pacientes com doença oligometastática limitada aos pulmões, a abordagem cirúrgica oferece maior benefício 2
- Ressecções repetidas para recorrência de metástases no pulmão remanescente podem alcançar taxas de sobrevida em 5 anos de até 85.7%, devendo ser encorajadas em pacientes selecionados 7
Considerações Técnicas
- A dissecção sistemática de linfonodos deve ser realizada durante o procedimento 2
- Diversas abordagens cirúrgicas são válidas (toracotomia posterolateral, esternotomia mediana, técnicas toracoscópicas), cada uma com vantagens específicas 3, 4
- Para pacientes com função pulmonar limitada, a segmentectomia padrão é preferível à ressecção em cunha 2
Armadilhas Comuns e Precauções
- Não retardar a avaliação multidisciplinar: A decisão sobre metastectomia deve ser tomada por equipe que inclua radiologista torácico, pneumologista, cirurgião torácico e patologista 2
- Atenção especial a pacientes com intervalo livre de doença <1 ano: Estes pacientes têm prognóstico significativamente pior e requerem seguimento mais rigoroso 7
- Avaliação pré-operatória completa: Deve incluir exames de imagem extratorácicos para excluir metástases em outros locais 2
- Estratégia de "watch and wait": Pode ser apropriada para metástases pulmonares limitadas associadas a crescimento lento, dado o prognóstico relativamente favorável 1