How to reintroduce clozapine (Clozaril) after a 7-day pause in a patient currently taking cariprazine (Vraylar), dominal, zolpidem (Ambien), and pregabalin (Lyrica), following a recent stop of aripiprazole (Abilify)?

Wiedereinführung von Clozapin nach 7-tägiger Pause und Kombination mit Cariprazin

Nach einer 7-tägigen Clozapin-Pause muss die Behandlung mit 12,5 mg einmal oder zweimal täglich neu begonnen werden, mit schrittweiser Dosissteigerung über 2 Wochen, um das Risiko von Hypotonie, Bradykardie und Synkope zu minimieren. 1

Wiedereinführung von Clozapin nach Therapiepause

Dosierungsschema nach 7-tägiger Pause

• Bei Unterbrechungen von mehr als 2 Tagen muss Clozapin mit 12,5 mg einmal oder zweimal täglich neu gestartet werden 1
• Die Dosis kann in Schritten von 25-50 mg pro Tag erhöht werden, wenn gut vertragen, um eine Zieldosis von 300-450 mg/Tag (aufgeteilt in mehrere Einzeldosen) bis zum Ende von 2 Wochen zu erreichen 1
• Danach kann die Dosis ein- bis zweimal wöchentlich in Schritten von bis zu 100 mg erhöht werden 1
• Diese langsame Titration ist zwingend erforderlich, um das Risiko von orthostatischer Hypotonie, Bradykardie und Synkope zu minimieren 1

Wichtige Sicherheitsaspekte bei Wiedereinführung

• Vor Wiedereinführung muss ein aktueller ANC-Wert (absolute Neutrophilenzahl) vorliegen: mindestens 1500/μL für die Allgemeinbevölkerung oder mindestens 1000/μL bei dokumentierter benigner ethnischer Neutropenie 1
• Die obligatorische Blutbildkontrolle muss fortgesetzt werden (wöchentlich in den ersten 6 Monaten, dann alle 2 Wochen) 2
• Bei Auftreten von Fieber (≥38,5°C) während der ersten 2 Wochen nach Wiedereinführung ist zusätzliches ANC-Monitoring erforderlich 1

Kombination von Clozapin mit Cariprazin

Leitlinienbasierte Empfehlungen zur Kombination

• Die INTEGRATE-Leitlinien (2025) empfehlen Cariprazin oder Aripiprazol als geeignete Optionen bei persistierenden Negativsymptomen unter Clozapin 3
• Die World Federation of Societies of Biological Psychiatry bestätigt, dass die Kombination von Clozapin mit einem anderen Antipsychotikum der zweiten Generation bei therapieresistenter Schizophrenie Vorteile gegenüber der Monotherapie haben kann 2
• Vor Beginn der Kombination muss sichergestellt werden, dass die Clozapin-Dosierung und Serumkonzentration adäquat sind (therapeutisches Drug-Monitoring mit Zielwert mindestens 350 ng/mL) 2

Praktisches Vorgehen bei der Kombination

• Cariprazin kann zu Clozapin hinzugefügt werden, ohne dass Clozapin abgesetzt werden muss - eine schrittweise Kreuztitrierung ist nicht erforderlich 3
• Die Clozapin-Dosis sollte stabil gehalten werden, während Cariprazin eingeführt wird 2
• Überwachung auf extrapyramidale Symptome, insbesondere Akathisie, ist erforderlich, da Cariprazin als D2/D3-Partialagonist diese Nebenwirkungen verursachen kann 2

Übergang von Aripiprazol zu Cariprazin

Wechselstrategie nach Aripiprazol-Stopp

• Nach 7-tägiger Aripiprazol-Pause kann Cariprazin direkt begonnen werden, da beide D2-Partialagonisten sind und keine Kreuztitrierung erforderlich ist 3
• Die lange Halbwertszeit von Aripiprazol (75 Stunden) bedeutet, dass nach 7 Tagen noch Restaktivität vorhanden sein kann, was einen sanften Übergang ermöglicht 3
• Cariprazin sollte mit niedriger Dosis (1,5 mg/Tag) begonnen und schrittweise gesteigert werden 3

Begleitmedikation: Dominal, Zolpidem und Pregabalin

Interaktionen und Sicherheitsaspekte

• Zolpidem und Pregabalin erhöhen das Risiko für Sedierung, Verwirrtheit und Stürze, insbesondere in Kombination mit Clozapin 3
• Clonazepam (Dominal) hat eine Eliminationshalbwertszeit von 30-40 Stunden und kann morgendliche Sedierung, Koordinationsstörungen und Verwirrtheit verursachen 3
• Die Kombination von Clonazepam mit Clozapin erhöht das Risiko für Atemdepression und sollte mit Vorsicht angewendet werden 3

Monitoring-Empfehlungen bei Begleitmedikation

• Kardiovaskuläre Überwachung auf Tachykardie, Brustschmerzen oder Dyspnoe ist erforderlich 2
• Metabolische Parameter (Gewicht, Glukose, Lipide) sollten überwacht werden 2
• Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Schlafapnoe, da Clonazepam (0,5-1,0 mg) das Risiko für Schlafapnoe erhöhen kann 3

Wichtige Warnhinweise

• Medikamente, die ebenfalls das Blutbild senken können (z.B. Carbamazepin), müssen vermieden werden 2
• Faktoren, die den Clozapin-Metabolismus beeinflussen (Rauchen, Koffein, CYP2D6-Polymorphismen), sollten berücksichtigt werden 2
• Bei gleichzeitiger Gabe von CYP1A2-Inhibitoren (wie Ciprofloxacin) oder CYP2D6-Inhibitoren (wie Duloxetin, Paroxetin) kann eine Dosisreduktion von Clozapin auf ein Drittel erforderlich sein 1