Tratamento da Encefalite Autoimune
O tratamento da encefalite autoimune deve ser iniciado imediatamente após exclusão de infecção, começando com terapia imunológica de primeira linha: corticosteroides em altas doses (metilprednisolona intravenosa), imunoglobulina intravenosa (IVIG), ou plasmaférese (PLEX), com escalada para rituximabe ou ciclofosfamida se não houver resposta em 2-4 semanas. 1
Abordagem de Primeira Linha
A Academia Americana de Neurologia recomenda iniciar imunoterapia aguda assim que a infecção for descartada com base nos resultados do líquor e quando linfoma primário do SNC ou neurossarcoidose não forem considerações 1, 2:
Corticosteroides em Altas Doses
- Metilprednisolona intravenosa é a terapia de primeira linha mais comumente utilizada, com dosagem padrão de 1-2 mg/kg/dia 1
- Em casos graves, considere dosagem em pulso de 1g diariamente por 3-5 dias 3, 1
- Esta abordagem demonstrou retornar pacientes ao estado mental basal mesmo em casos de deterioração rápida 4
Imunoglobulina Intravenosa (IVIG)
- IVIG é preferida para pacientes agitados ou combativos, com distúrbios de sangramento, ou dificuldade com acesso venoso central 1, 2
- Dose típica: 0,4 g/kg/dia por 5 dias (dose total de 2 g/kg) 1, 2
Plasmaférese (PLEX)
- PLEX é preferida para pacientes com hiponatremia grave, alto risco tromboembólico, ou desmielinização cerebral/espinal associada 1, 2
- Tipicamente envolve 5-10 sessões realizadas em dias alternados 1, 2
- Estudos retrospectivos em encefalite por anticorpos anti-NMDAR mostraram que pacientes tratados com corticosteroides e PLEX tiveram melhor melhora no escore de Rankin modificado comparado aos tratados apenas com corticosteroides 2
Terapia Combinada em Apresentações Graves
- Para apresentações iniciais graves, considere terapia combinada com esteroides mais IVIG ou esteroides mais PLEX desde o início 2
Abordagem de Segunda Linha
Se não houver resposta clínica, radiológica ou eletrofisiológica significativa após 2-4 semanas de terapia de primeira linha otimizada, adicione um agente de segunda linha 1:
Rituximabe
- Rituximabe é o agente de segunda linha preferido para encefalite autoimune mediada por anticorpos, escolhido por 80% dos especialistas em casos com anticorpos desconhecidos 1
- Particularmente eficaz em casos refratários 5, 6
Ciclofosfamida
- Deve ser considerada para autoimunidade mediada por células 1
- Tanto rituximabe quanto ciclofosfamida mostraram bons resultados como agentes de segunda linha para terapia de resgate 1, 6
Terapia de Ponte e Manutenção
Após tratamento agudo, inicie terapia de ponte com 2:
- Redução gradual de prednisona oral, OU
- IVIG mensal, OU
- Metilprednisolona intravenosa mensal
Considerações Especiais
Encefalite Relacionada a Inibidores de Checkpoint Imunológico
- A Rede Nacional Abrangente de Câncer recomenda descontinuar permanentemente o inibidor de checkpoint 1
Encefalite Paraneoplásica
- Para encefalite com anticorpos de encefalopatia autoimune ou paraneoplásicos positivos e melhora limitada, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica recomenda considerar rituximabe ou plasmaférese em consulta com neurologia 1
- Rastreamento tumoral é essencial, pois muitas formas são paraneoplásicas 7
Casos Refratários
Aproximadamente metade ou mais dos pacientes necessitam de imunoterapia de segunda linha 6. Para pacientes que permanecem refratários a todas as terapias de primeira e segunda linha 5:
- Drogas baseadas em citocinas (tocilizumabe, IL-2/basiliximabe, anakinra, tofacitinibe)
- Agentes depletores de células plasmáticas (bortezomibe, daratumumabe)
- Tratamentos direcionados a células imunes intratecais (metotrexato intratecal, natalizumabe)
Armadilhas Comuns
- Não atrasar o tratamento aguardando resultados de anticorpos - inicie imunoterapia assim que infecção for excluída 1, 2
- Observações retrospectivas indicam que tratamento agressivo precoce está associado a melhores desfechos funcionais e menos recaídas 6
- A maioria das formas de encefalite autoimune responde a terapias imunológicas, embora imunossupressão potente por semanas ou meses possa ser necessária em casos difíceis 7
- Acompanhamento é importante, pois a encefalite autoimune pode recidivar 7