What is the best approach to manage sleep disturbances with negative symptoms in inpatients?

Schlafstörungen bei stationären Patienten mit Negativsymptomen

Bei stationären Patienten mit Negativsymptomen und Schlafstörungen sollten primär nicht-pharmakologische Interventionen eingesetzt werden, insbesondere kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (CBT-I), kombiniert mit Schlafhygiene und strukturierten Tagesaktivitäten; Dominal (Prothipendyl) ist nicht evidenzbasiert und sollte vermieden werden zugunsten gezielter Behandlungsstrategien. 1, 2

Primäre Bewertung und sekundäre Ursachen ausschließen

Bevor eine Behandlung eingeleitet wird, müssen sekundäre Ursachen der Schlafstörung identifiziert und behandelt werden:

• Persistierende Positivsymptome, depressive Symptome, Substanzmissbrauch und soziale Isolation können Schlafstörungen verschlimmern und müssen zuerst adressiert werden 1
• Medikamentennebenwirkungen wie extrapyramidale Symptome, Sedierung oder ausgeprägte Gewichtszunahme mit Schlafapnoe müssen evaluiert werden 1
• Obstruktive Schlafapnoe sollte bei Schnarchen, beobachteten Apnoen oder exzessiver Tagesmüdigkeit mittels Screening-Tools untersucht werden 1
• Medizinische Erkrankungen wie Hypothyreose, Schmerzen, nächtlicher Husten oder Nykturie müssen ausgeschlossen werden 1

Nicht-pharmakologische Interventionen (Erste Wahl)

Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (CBT-I) ist die Erstlinienbehandlung und wird von Patienten mit Schizophrenie bevorzugt, da sie Eigenverantwortung und Empowerment fördert 2, 3:

• Stimuluskontrolle: Nur bei Müdigkeit ins Bett gehen, Schlafzimmer nur für Schlaf nutzen, bei Schlaflosigkeit nach 20 Minuten das Zimmer verlassen 2
• Schlafkompression/-restriktion: Zeit im Bett auf tatsächliche Schlafzeit begrenzen (nicht unter 5 Stunden), schrittweise erhöhen bei verbesserter Schlafeffizienz 2
• Entspannungstechniken: Progressive Muskelrelaxation, geführte Imagination, Zwerchfellatmung und Meditation reduzieren kognitive und physiologische Erregung 2

Schlafhygiene und Umgebungsoptimierung sind essentiell 4, 2:

• Regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus mit konsistentem Aufstehen 4, 2
• Dunkles, ruhiges, komfortables Schlafzimmer mit angemessener Temperatur 2
• Vermeidung schwerer Mahlzeiten, Alkohol und elektronischer Geräte vor dem Schlafengehen 4, 2
• Morgendliche oder nachmittägliche Lichtexposition und körperliche Aktivität zur Regulation des zirkadianen Rhythmus 4, 2
• Geplante kurze Nickerchen (15-20 Minuten) mittags, nicht nach 14 Uhr 4, 2

Strukturierte Tagesaktivitäten verbessern sowohl Schlaf als auch Negativsymptome:

• Tägliche soziale und körperliche Aktivitäten fördern soziales Engagement und reduzieren Isolation 1
• Helle Lichttherapie am Morgen (besonders bei schwerer Symptomatik wirksam) 1

Pharmakologische Anpassungen

Antipsychotika-Optimierung bei persistierenden Negativsymptomen 1:

• Dosisreduktion des Antipsychotikums innerhalb des therapeutischen Bereichs erwägen, wenn Positivsymptome gut kontrolliert sind 1
• Wechsel zu Cariprazin oder Aripiprazol bei dominierenden Negativsymptomen 1
• Niedrigdosis Amisulprid (z.B. 50 mg zweimal täglich) bei vorwiegenden Negativsymptomen ohne Positivsymptomatik 1
• Antidepressiva-Augmentation kann Negativsymptome verbessern, auch ohne Depression, unter Beachtung von Interaktionen 1

Pharmakologische Schlafinterventionen (nur bei Versagen nicht-pharmakologischer Maßnahmen)

Melatonin kann als erste pharmakologische Option erwogen werden 1, 5:

• Relativ wenige Nebenwirkungen (leichte Sedierung, Kopfschmerzen) und kostengünstig 1
• Nicht FDA-reguliert in den USA; Qualitätskonsistenz kann variieren 1
• Dosierung typischerweise 3 mg zur Nacht 5

Kurz wirksame Benzodiazepine oder Nicht-Benzodiazepine bei persistierender Insomnie 4:

• Vermeidung bei älteren Patienten oder kognitiver Beeinträchtigung wegen Sturzrisiko 4
• Nur als Kurzzeitlösung für akute Schlafprobleme betrachten 3

Vorsicht bei Sedativa: Benzodiazepine erhöhen das Sturzrisiko sowohl tagsüber als auch nachts bei institutionalisierten Patienten 1

Wichtige Fallstricke und Warnhinweise

• Dominal (Prothipendyl) hat keine evidenzbasierte Unterstützung für diese Indikation in den aktuellen Leitlinien und sollte nicht routinemäßig verwendet werden
• Antipsychotika zur Schlafförderung sollten vermieden werden, da sie Negativsymptome verschlechtern können 1
• Schlafstörungen verschlechtern sowohl Positiv- als auch Negativsymptome und beeinträchtigen die Lebensqualität erheblich 6, 7, 8
• Pharmakologische Therapien werden von Patienten als weniger bevorzugt angesehen im Vergleich zu psychologischen Interventionen 3
• Koffein kann judizös verwendet werden, letzte Dosis nicht später als 16 Uhr 4

Monitoring und Nachsorge

• Regelmäßige Neubewertung von Schlafparametern, Symptomkontrolle und Nebenwirkungen 4
• Überweisung an Schlafspezialisten bei refraktären Schlafstörungen 1, 4
• Kontinuierliche Anpassung der Behandlungspläne basierend auf Ansprechen und Verträglichkeit 4