La Hipertensión Pulmonar NO Causa Insuficiencia Cardíaca Diastólica: Es al Revés
La insuficiencia cardíaca diastólica (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada) es la causa de la hipertensión pulmonar, no su consecuencia. La relación causal va desde la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo hacia la elevación de las presiones pulmonares, no en dirección opuesta 1.
Mecanismo Fisiopatológico: De Izquierda a Derecha
La insuficiencia cardíaca diastólica se caracteriza por hipertrofia concéntrica y/o remodelación del ventrículo izquierdo, típicamente causada por sobrecarga de presión crónica debido a hipertensión 1. Esta disfunción diastólica genera:
- Transmisión retrógrada pasiva de presiones elevadas de llenado desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda y posteriormente hacia la circulación pulmonar 1
- Elevación de la presión capilar pulmonar enclavada (PCWP >15 mmHg), que es el marcador diagnóstico de hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda 2
- Hasta 60-70% de pacientes con disfunción diastólica aislada del ventrículo izquierdo desarrollan hipertensión pulmonar como complicación de su enfermedad cardíaca izquierda 1, 3
Evidencia de la Dirección Causal
Las guías ACCF/AHA 2009 establecen claramente que la hipertensión pulmonar en estos pacientes es una complicación de la insuficiencia cardíaca diastólica, no su causa 1. La evidencia incluye:
- La presión arterial pulmonar se correlaciona directamente con la presión telediastólica del ventrículo izquierdo elevada 3
- La hipertensión pulmonar es parcialmente reversible con la normalización de las presiones de llenado cardíaco 3
- Las guías ESC/ERS 2015 clasifican esto como "Grupo 2: Hipertensión pulmonar debida a cardiopatía izquierda", confirmando que la enfermedad cardíaca izquierda es primaria 1
Diagnóstico Diferencial Crítico
Para establecer correctamente la relación causal, es esencial 1:
- Realizar cateterismo cardíaco derecho con medición cuidadosa de PCWP y en la mayoría de casos la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (LVEDP) 1
- PCWP >15 mmHg confirma hipertensión pulmonar post-capilar secundaria a cardiopatía izquierda 2
- Gradiente transpulmonar (GTP) ayuda a distinguir: GTP <12 mmHg indica hipertensión pulmonar "pasiva" por transmisión retrógrada; GTP ≥12 mmHg sugiere cambios vasculares pulmonares superpuestos 1
Trampa Diagnóstica Importante
Paradójicamente, la PCWP o LVEDP pueden ser normales en un paciente con insuficiencia ventricular derecha severa y bajo gasto cardíaco, a pesar de tener disfunción diastólica subyacente 1. Esto puede confundir el diagnóstico.
Implicaciones Terapéuticas
El tratamiento debe dirigirse a la causa primaria (la disfunción diastólica) 1:
- Control estricto de volumen con diuréticos y restricción de sodio 1
- Tratamiento óptimo de la hipertensión sistémica con IECA o ARA-II para prevenir/revertir la hipertrofia 1
- Betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio para prevenir taquiarritmias y optimizar el tiempo de llenado diastólico 1
- Normalizar el estado de volemia antes de considerar cualquier otra intervención 1
Advertencia sobre Terapias Específicas para Hipertensión Pulmonar
No está claro si se debe considerar terapia dirigida para hipertensión arterial pulmonar (como inhibidores de fosfodiesterasa-5 o antagonistas de receptores de endotelina) en pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia cardíaca diastólica, incluso si la presión arterial pulmonar permanece elevada después de normalizar la presión arterial sistémica y lograr euvolemia 1. No hay estudios disponibles para guiar esta decisión terapéutica 1.
Consecuencias de la Hipertensión Pulmonar Secundaria
Una vez establecida, la hipertensión pulmonar secundaria a disfunción diastólica puede causar 1, 4:
- Aumento de la poscarga del ventrículo derecho que puede llevar a insuficiencia ventricular derecha 1
- Interacción ventricular diastólica durante el ejercicio, donde el ventrículo derecho dilatado restringe el llenado del ventrículo izquierdo a través del tabique interventricular 4
- Peor pronóstico: la presencia de hipertensión pulmonar se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca 3, 5