Sí, la valvulopatía mitral puede provocar insuficiencia cardíaca diastólica
La enfermedad valvular mitral, tanto la insuficiencia como la estenosis mitral, puede causar disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y eventualmente insuficiencia cardíaca diastólica. Los mecanismos difieren según el tipo de valvulopatía, pero ambas condiciones generan alteraciones en el llenado ventricular y elevación de las presiones de llenado.
Mecanismos Fisiopatológicos por Tipo de Valvulopatía
Insuficiencia Mitral (IM)
La IM crónica produce sobrecarga de volumen diastólico del ventrículo izquierdo, con dilatación progresiva de la aurícula izquierda y aumento de las presiones venosas pulmonares que conducen a síntomas de insuficiencia cardíaca 1.
Durante la fase compensada, el volumen telediastólico del VI aumenta para mantener un volumen sistólico anterógrado adecuado, pero con el tiempo esta remodelación progresiva lleva a disfunción diastólica 1.
La fibrosis miocárdica progresiva y la disfunción contráctil del miocardio ocurren en la IM severa crónica, resultando en deterioro hemodinámico rápido y desarrollo de insuficiencia cardíaca con presiones de llenado elevadas 1.
Los pacientes con valvulopatía mitral frecuentemente presentan disfunción diastólica del VI debido a cambios en las proteínas sarcoméricas, manejo anormal del calcio y fibrosis miocárdica 2.
Estenosis Mitral (EM)
La estenosis mitral causa directamente disfunción diastólica al obstruir el llenado ventricular izquierdo, elevando la presión auricular izquierda y las presiones venosas pulmonares 3.
En pacientes con EM, la disfunción diastólica del VI (definida como presión telediastólica del VI >15 mmHg) está presente en aproximadamente un tercio de los casos y contribuye significativamente a la elevación de la presión auricular izquierda 3.
La presencia de disfunción diastólica en pacientes con EM se asocia con peor pronóstico, incluso después de valvuloplastia mitral percutánea, con mayor riesgo de recurrencia de síntomas severos 3.
Diagnóstico de la Disfunción Diastólica en Valvulopatía Mitral
Criterios Diagnósticos
Para diagnosticar insuficiencia cardíaca diastólica primaria se requieren tres condiciones simultáneas 1:
- Presencia de signos o síntomas de insuficiencia cardíaca
- Función sistólica del VI normal o levemente anormal (FEVI 45-50%)
- Evidencia de rigidez ventricular izquierda anormal
Evaluación Ecocardiográfica
La ecocardiografía es la modalidad inicial para diagnosticar la función diastólica del VI, utilizando un enfoque integral que combina velocidades del flujo transmitral y velocidades del anillo mitral 2.
Los patrones de llenado incluyen 1:
- Alteración de la relajación (disfunción leve): disminución de la velocidad E, aumento compensatorio de la velocidad A, disminución del cociente E/A
- Pseudonormalización (disfunción moderada): cociente E/A y tiempo de desaceleración normales, pero velocidad e' reducida por Doppler tisular
- Patrón restrictivo (disfunción severa): velocidad E elevada, tiempo de desaceleración de E <150 ms, cociente E/A >2.5, TRIV <50 ms
En pacientes con valvulopatía complicada, la ecocardiografía transesofágica puede ser necesaria para evaluar adecuadamente la función valvular y la disfunción diastólica 1.
Implicaciones Clínicas y Tratamiento
Manejo Médico
La terapia médica puede tener valor para el tratamiento de la disfunción diastólica en valvulopatía mitral, aunque existe escasez de datos que evalúen su utilidad clínica 2.
En IM moderada con función ventricular normal, los inhibidores de la ECA (como lisinopril) pueden reducir la fracción regurgitante, aunque los efectos secundarios no son infrecuentes 4.
Intervención Quirúrgica
La disfunción diastólica generalmente mejora con intervención quirúrgica oportuna, aunque la cirugía no siempre conduce a la normalización completa de la función 2.
La cirugía valvular mitral está indicada en pacientes sintomáticos con enfermedad valvular severa y en asintomáticos antes de que ocurra daño ventricular irreversible 5.
Para IM primaria, la reparación valvular cura la enfermedad valvular mitral, mientras que en la IM funcional secundaria, la reparación se asocia con altas tasas de falla debido a disfunción y remodelación ventricular persistente/progresiva 5.
Consideraciones Especiales
Factores de Riesgo para Disfunción Diastólica
Los factores clínicos asociados con disfunción diastólica en pacientes con EM incluyen 3:
- Índice de masa corporal elevado
- Diabetes mellitus
- Estos factores no se correlacionan con la severidad de la hipertensión pulmonar o el grado de mejoría hemodinámica después de valvuloplastia
Caveat Importante
La evaluación de la función diastólica en presencia de valvulopatía mitral presenta desafíos técnicos debido a que los parámetros Doppler convencionales están directamente afectados por la patología valvular misma 2. Se requiere un enfoque integral que incluya múltiples parámetros ecocardiográficos, y cuando sea necesario, resonancia magnética cardíaca o cateterismo cardíaco 2.