What is the treatment for ulcerative colitis?

Trattamento della Colite Ulcerosa

Terapia di Prima Linea per Malattia Lieve-Moderata

Per la colite ulcerosa attiva lieve-moderata, iniziare con mesalazina orale 2-4 g/die combinata con mesalazina topica (supposte 1 g/die per proctite, clisteri per malattia più estesa), che rappresenta la terapia più efficace per indurre la remissione. 1, 2

Approccio Basato sull'Estensione della Malattia

Proctite (malattia limitata al retto):

• Supposta di mesalazina 1 g una volta al giorno come trattamento iniziale preferito, poiché rilascia il farmaco più efficacemente nel retto ed è meglio tollerata 1, 2
• La mesalazina topica è più efficace degli steroidi topici 1, 2
• Combinare mesalazina topica con mesalazina orale 2-4 g/die per risultati ottimali 3, 1

Colite sinistra (fino alla flessura splenica):

• Clistere di aminosalicilato ≥1 g/die combinato con mesalazina orale ≥2,4 g/die 1, 2
• Questa combinazione è più efficace della monoterapia orale o topica 1, 2
• Preferire la somministrazione una volta al giorno per migliorare l'aderenza 1, 2

Malattia estesa (oltre la flessura splenica):

• Mesalazina orale 2-4 g/die o balsalazide 6,75 g/die come terapia di prima linea 3
• Aggiungere mesalazina rettale per risultati migliori 1

Escalation Terapeutica per Risposta Inadeguata

Se nessun miglioramento entro 10-14 giorni o peggioramento dei sintomi:

• Aumentare la dose orale di mesalazina a 4,8 g/die 2
• Continuare il trattamento fino a 40 giorni prima di determinare il fallimento, poiché la remissione completa può richiedere tempo 2

Se risposta inadeguata alla terapia ottimizzata con mesalazina:

• Aggiungere prednisolone orale 40 mg/die con riduzione graduale in 6-8 settimane 3, 1, 2
• La riduzione più rapida è associata a recidiva precoce 3
• La somministrazione singola giornaliera di prednisolone è efficace quanto le dosi frazionate e causa meno soppressione surrenalica 2
• Alternativa: budesonide MMX 9 mg/die per malattia sinistra, con meno effetti collaterali sistemici rispetto agli steroidi convenzionali 2

Terapia per Malattia Moderata-Grave

Per colite ulcerosa moderata-grave, il prednisolone orale 40 mg/die è appropriato per l'induzione della remissione. 3, 1

Dopo induzione con corticosteroidi:

• Transizione a terapia di mantenimento con 5-ASA, tiopurine, agenti anti-TNF (con o senza tiopurina/metotrexato), o vedolizumab 1

Per malattia corticosteroide-resistente o corticosteroide-dipendente:

• Terapia anti-TNF (infliximab) o vedolizumab 1
• Infliximab è approvato dalla FDA per colite ulcerosa moderata-grave con risposta inadeguata alla terapia convenzionale 4
• Dose di infliximab: 5 mg/kg per via endovenosa a 0,2 e 6 settimane, poi ogni 8 settimane 4

Evitare l'uso a lungo termine di steroidi:

• Pazienti con malattia attiva cronica steroide-dipendente devono essere trattati con azatioprina 1,5-2,5 mg/kg/die o mercaptopurina 0,75-1,5 mg/kg/die 3
• Pazienti che hanno richiesto due o più cicli di corticosteroidi nell'ultimo anno necessitano di escalation terapeutica 2

Gestione della Colite Ulcerosa Grave

La colite ulcerosa grave deve essere gestita congiuntamente da gastroenterologo e chirurgo colorettale. 1

Trattamento ospedaliero:

• Steroidi per via endovenosa (idrocortisone 400 mg/die o metilprednisolone 60 mg/die) 1
• Reintegrazione di liquidi ed elettroliti per via endovenosa 1
• Mantenere emoglobina >10 g/dl 1
• Somministrare eparina sottocutanea per ridurre il rischio di tromboembolismo 1
• Esame fisico quotidiano per valutare dolorabilità addominale e segni di peritonismo 1

Per colite ulcerosa grave refrattaria agli steroidi endovenosi:

• Considerare infliximab o ciclosporina 1

Indicazioni per chirurgia d'urgenza:

• Megacolon tossico refrattario, perforazione, sanguinamento colorettale grave continuo 5

Terapia di Mantenimento

La terapia di mantenimento a lungo termine è generalmente raccomandata per tutti i pazienti, specialmente quelli con malattia sinistra o estesa. 1, 2

• Continuare mesalazina dopo aver raggiunto la remissione per prevenire le recidive 2
• Pazienti in remissione con biologici e/o immunomodulatori dopo precedente fallimento di 5-ASA possono interrompere gli aminosalicilati 1
• Monitoraggio della funzionalità renale: eGFR prima di iniziare, dopo 2-3 mesi, poi annualmente per pazienti in terapia a lungo termine con 5-ASA 2

Considerazioni Importanti e Insidie Comuni

Tempo mediano per cessazione del sanguinamento rettale:

• Circa 9 giorni con mesalazina ad alto dosaggio (4,8 g/die) rispetto a 16 giorni con dose standard (2,4 g/die) 2

Pazienti che non rispondono a 8 settimane di 5-ASA orale:

• Possono entrare in remissione clinica dopo ulteriori 8 settimane di terapia ad alto dosaggio (4,8 g) 2

Sulfasalazina:

• Ha un'incidenza più elevata di effetti collaterali rispetto ai nuovi farmaci 5-ASA 3
• Può essere considerata per pazienti selezionati con artropatia reattiva prominente o quando le alternative sono proibitive per costo 1

Avvertenze per infliximab:

• Rischio di infezioni gravi inclusa tubercolosi: screening per tubercolosi latente e trattamento prima dell'uso 4
• Rischio di linfoma e altre neoplasie, particolarmente linfoma epatosplenico a cellule T in pazienti giovani maschi trattati concomitantemente con azatioprina o 6-mercaptopurina 4

Probiotici, curcumina e trapianto di microbiota fecale:

• Non raccomandati per uso routinario nella colite ulcerosa per evidenza insufficiente 1