What is the management of gestational diabetes in the postpartum period?

Manejo de la Diabetes Gestacional en el Puerperio

Tamizaje Postparto Inmediato

Todas las mujeres con diabetes gestacional deben realizarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 75g a las 4-12 semanas postparto utilizando criterios diagnósticos no gestacionales. 1, 2

Por qué PTOG y no HbA1c en el período postparto temprano:

• La PTOG es específicamente recomendada sobre la HbA1c en las primeras 4-12 semanas porque la HbA1c puede estar artificialmente disminuida por el aumento del recambio de glóbulos rojos relacionado con el embarazo y la pérdida de sangre durante el parto 1, 2
• La PTOG es más sensible para detectar intolerancia a la glucosa, incluyendo prediabetes y diabetes en el período postparto temprano 1, 2
• En ausencia de hiperglucemia inequívoca, se requieren dos valores anormales en la PTOG para diagnosticar diabetes 1, 2

Criterios diagnósticos en la PTOG postparto:

• Diabetes: glucosa en ayunas ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) O glucosa a las 2 horas ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) 1
• Si ambos valores (ayunas y 2 horas) son anormales en una sola prueba, se confirma el diagnóstico de diabetes 1
• Si solo un valor cumple criterios de diabetes, la prueba debe repetirse para confirmar que la anormalidad persiste 1

Seguimiento a Largo Plazo

Las mujeres con antecedente de diabetes gestacional deben tener tamizaje de por vida para diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1-3 años. 1, 2

Métodos de evaluación continua después del período postparto inicial:

• Después de la PTOG inicial de 4-12 semanas, la evaluación continua puede realizarse con cualquier prueba glucémica recomendada: HbA1c anual, glucosa en ayunas anual, o PTOG de 75g cada tres años usando umbrales no gestacionales 1, 2
• La frecuencia del tamizaje (cada 1-3 años) depende de otros factores de riesgo incluyendo historia familiar, IMC pregestacional y necesidad de insulina o medicamentos orales durante el embarazo 1

Riesgo de progresión a diabetes tipo 2:

• Las mujeres con antecedente de diabetes gestacional tienen un riesgo de por vida de 50-60% de desarrollar diabetes tipo 2 1, 2
• El riesgo aumenta linealmente con el tiempo: aproximadamente 20% a los 10 años, 30% a los 20 años, 40% a los 30 años, 50% a los 40 años, y 60% a los 50 años 2

Prevención de Diabetes Tipo 2

Las mujeres con sobrepeso/obesidad y antecedente de diabetes gestacional que tienen prediabetes deben recibir intervenciones intensivas de estilo de vida y/o metformina para prevenir la diabetes. 1

Evidencia de intervenciones preventivas:

• Tanto la metformina como la intervención intensiva de estilo de vida previenen o retrasan la progresión a diabetes en mujeres con prediabetes y antecedente de diabetes gestacional 1
• Solo 5-6 mujeres necesitan ser tratadas con cualquiera de estas intervenciones para prevenir un caso de diabetes en 3 años 1
• La intervención de estilo de vida y metformina redujeron la progresión a diabetes en 35% y 40%, respectivamente, durante 10 años comparado con placebo 1

Modificaciones de estilo de vida específicas:

• El riesgo subsecuente de diabetes después de diabetes gestacional fue significativamente menor en mujeres que siguieron patrones de alimentación saludable 1
• El aumento de peso entre embarazos o postparto se asocia con mayor riesgo de resultados adversos en embarazos subsecuentes y progresión más temprana a diabetes tipo 2 1
• Si el embarazo motivó la adopción de una dieta más saludable, se recomienda construir sobre estas ganancias para apoyar la pérdida de peso en el período postparto 1

Lactancia Materna

Se debe apoyar a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional en sus intentos de amamantar. 1

• La lactancia materna está recomendada para reducir el riesgo de diabetes tipo 2 materna 1
• Existen beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos para el bebé 1
• Puede haber beneficios metabólicos a largo plazo tanto para la madre como para la descendencia 1

Anticoncepción y Planificación Familiar

Todas las mujeres con diabetes en edad reproductiva, incluyendo aquellas en el postparto, deben tener opciones anticonceptivas revisadas a intervalos regulares. 1

• Las mujeres con prediabetes identificadas en el tamizaje postparto pueden desarrollar diabetes tipo 2 para el momento de su próximo embarazo y necesitarán evaluación preconcepcional 1
• Las mujeres con antecedente de diabetes gestacional deben buscar tamizaje preconcepcional para diabetes y cuidado preconcepcional para identificar y tratar hiperglucemia y prevenir malformaciones congénitas 1
• El riesgo de un embarazo no planificado supera el riesgo de cualquier opción anticonceptiva dada 1

Apoyo Psicosocial

El cuidado postparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado. 1

Trampas Comunes y Advertencias

No realizar el tamizaje postparto:

• La mayoría de las mujeres con diabetes gestacional no son tamizadas para diabetes tipo 2 después del parto 3, 4
• Las principales razones para el fracaso del tamizaje incluyen: creer que la diabetes gestacional desaparecerá después del parto, estar ocupada con el bebé, y no ser informadas por sus médicos 3, 4
• Se necesitan procedimientos clínicos estándar que permitan y alienten a todas las mujeres a regresar para el tamizaje de glucosa después de la diabetes gestacional 4

Usar HbA1c en lugar de PTOG en el período postparto temprano:

• Los valores de HbA1c no son confiables en el período postparto temprano debido a cambios fisiológicos durante el embarazo y el parto 1, 2
• El aumento del recambio de glóbulos rojos durante el embarazo disminuye artificialmente los valores de HbA1c 1, 2
• La pérdida de sangre durante el parto impacta aún más los resultados de HbA1c, haciéndolos menos confiables para el diagnóstico 1, 2

No educar sobre el riesgo a largo plazo:

• Todas las mujeres deben ser instruidas sobre su riesgo aumentado de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular en el seguimiento 5
• Las medidas preventivas posibles, en particular cambios de estilo de vida como manejo del peso y mantenimiento/aumento de la actividad física deben ser discutidas 5

Retrasar el tamizaje postparto:

• El tamizaje debe programarse a las 4-12 semanas postparto para evaluar diabetes persistente 1, 2
• El tamizaje inmediatamente postparto, mientras aún está hospitalizada, ha demostrado mejorar la participación en el tamizaje pero también tiene sensibilidad variablemente reducida para el diagnóstico de glucosa en ayunas alterada, intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 1