Comparación de las Pruebas de Supresión con Dexametasona de 1 mg vs 2 mg
Recomendación Principal
La prueba de supresión con dexametasona de 1 mg nocturna debe ser la prueba de primera línea para el tamizaje del síndrome de Cushing, mientras que la prueba de 2 días con dosis bajas (LDDST) debe reservarse como prueba confirmatoria cuando se requiere mayor especificidad. 1
Características de Rendimiento Diagnóstico
Prueba de 1 mg Nocturna
Sensibilidad: La prueba de 1 mg tiene alta sensibilidad para descartar el síndrome de Cushing cuando es negativa, con un punto de corte normal de cortisol <1.8 μg/dL (50 nmol/L) 1
Limitaciones importantes: En pacientes con hipercortisolismo leve y/o episódico, la sensibilidad es marcadamente baja (solo 18% con punto de corte >5 μg/dL, y 41% incluso con punto de corte >1.8 μg/dL), lo que significa que la mayoría de estos pacientes suprimirán inapropiadamente 2
Especificidad mejorada: Cuando se mide simultáneamente la concentración de dexametasona (con límite inferior normal de 1.8 ng/mL) y se aplica un punto de corte de cortisol específico del método de 2.4 μg/dL (66 nmol/L), la especificidad clínica aumenta de 67.5% a 92.4% manteniendo 100% de sensibilidad 3
Prueba de 2 Días con Dosis Bajas (LDDST)
Rendimiento diagnóstico: La LDDST tiene sensibilidad del 95% y especificidad del 80% para diagnosticar síndrome de Cushing 1, 4
Protocolo: Se administra dexametasona 0.5 mg cada 6 horas durante 48 horas, con mediciones de cortisol a las 0,24 y 48 horas 4
Interpretación: Un cortisol post-LDDST ≥50 nmol/L (≥1.8 μg/dL) es diagnóstico de síndrome de Cushing con 95% de sensibilidad y 80% de especificidad 4
Algoritmo Diagnóstico Recomendado
Estratificación por Sospecha Clínica
Sospecha baja: Iniciar con cortisol salival nocturno (LNSC) 1
Sospecha intermedia/alta: Realizar 2-3 pruebas de tamizaje que incluyan LNSC, cortisol libre urinario de 24 horas, y prueba de supresión nocturna con dexametasona 1
Resultados anormales persistentes: Proceder a medición de ACTH para clasificación etiológica 1
Consideraciones Especiales para Mejorar la Precisión
Medición concomitante de dexametasona: Reduce los falsos positivos al identificar pacientes con absorción inadecuada o metabolismo acelerado (límite inferior normal 1.8 ng/mL o 4.6 nmol/L) 1, 3
Factores que causan falsos positivos: Inductores de CYP3A4 (fenobarbital, carbamazepina), absorción rápida/malabsorción de dexametasona, niveles elevados de CBG 1, 4
Factores que causan falsos negativos: Inhibidores del metabolismo de dexametasona (fluoxetina, cimetidina), niveles disminuidos de CBG 1, 4
Valor Predictivo en Contextos Específicos
Incidentalomas Suprarrenales
La prueba de 1 mg es particularmente útil como prueba de primera línea, con valores de cortisol >5 μg/dL identificando generalmente pacientes con secreción autónoma de cortisol 1
En una serie de 100 incidentalomas suprarrenales, 4 muestras tenían dexametasona <1.8 ng/mL y 14 muestras tenían cortisol <2.4 μg/dL, lo que excluyó secreción autónoma de cortisol 3
Trabajadores por Turnos y Ritmo Circadiano Alterado
- La prueba de supresión con dexametasona puede ser preferible al cortisol salival nocturno en pacientes con horarios de sueño irregulares 1
Mujeres con Estrógenos Orales
- La prueba de supresión con dexametasona puede no ser confiable en mujeres tratadas con estrógenos orales, y pueden necesitarse pruebas alternativas como la prueba Dex-CRH 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
No confiar únicamente en la prueba de 1 mg en hipercortisolismo leve/episódico: Estos pacientes frecuentemente suprimen de manera inapropiada, requiriendo múltiples pruebas de tamizaje 2
Verificar cumplimiento del paciente: La dexametasona indetectable ocurre en 4% de los casos, sugiriendo incumplimiento 3
Considerar interacciones medicamentosas: Revisar sistemáticamente medicamentos que afecten el metabolismo de dexametasona vía CYP3A4 1, 4
Usar puntos de corte específicos del método: Los puntos de corte de cortisol deben ajustarse según el método de laboratorio utilizado (inmunoanálisis vs espectrometría de masas) 3
Utilidad Diferencial en Diagnóstico Etiológico
Valor predictivo negativo (VPN) de la prueba de 8 mg nocturna: En un estudio de 42 pacientes, el VPN fue 58.82% para diagnosticar enfermedad de Cushing, comparado con 52.6% para cortisol sérico en la prueba estándar 5
Combinación de LDDST con prueba de CRH: La combinación de >30% de supresión de cortisol sérico durante LDDST y/o >20% de aumento en la prueba de CRH tuvo sensibilidad del 97% y especificidad del 94% en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing dependiente de ACTH 6