Manejo de la Colelitiasis
Para colelitiasis asintomática, se recomienda manejo expectante (observación) en la mayoría de los pacientes, ya que el riesgo de complicaciones es bajo y no justifica la intervención quirúrgica profiláctica. 1
Colelitiasis Asintomática
El manejo expectante es el estándar de cuidado para pacientes con cálculos biliares asintomáticos, independientemente de edad o sexo. 1 Los riesgos y esfuerzos de la intervención quirúrgica o no quirúrgica superan los beneficios potenciales en esta población. 1
Excepciones que Requieren Colecistectomía Profiláctica:
- Vesícula calcificada (vesícula en porcelana) - riesgo aumentado de cáncer de vesícula 1
- Cálculos grandes (>3 cm) - posible riesgo aumentado de malignidad 1
- Poblaciones de alto riesgo (ej. indígenas americanos como los Pima) - incidencia elevada de cáncer de vesícula 1
Colelitiasis Sintomática
Para pacientes con colelitiasis sintomática que desean tratamiento, la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección. 1, 2
Algoritmo de Decisión:
Determinar si es el primer episodio de dolor biliar y confirmar que el dolor es consistente con enfermedad litiásica biliar 1
Evaluar los objetivos del paciente:
Si se decide intervención:
Métodos No Quirúrgicos (Candidatos Selectos):
Ácidos biliares orales: Candidatos ideales tienen cálculos pequeños (<0.5 cm de diámetro) que flotan en colecistografía oral 1
Litotricia: Mejores candidatos tienen cálculo solitario radiolúcido <2 cm con ácidos biliares orales adyuvantes 1
Considerar terapia no quirúrgica en:
Advertencia importante: Los métodos no quirúrgicos pueden no reducir el riesgo de cáncer de vesícula, ya que dejan la vesícula intacta 1
Colelitiasis con Cálculos en Colédoco (Coledocolitiasis)
La colecistectomía está recomendada para todos los pacientes con cálculos en colédoco y vesícula biliar, a menos que existan razones específicas que contraindiquen la cirugía. 1
Manejo de Cálculos en Colédoco:
Primera línea: Esfinterotomía biliar endoscópica con extracción de cálculos mediante CPRE 1, 3
Para cálculos grandes o difíciles:
- Dilatación con balón papilar endoscópico (DPBE) como adyuvante a esfinterotomía 1, 3
- Litotricia mecánica 3
- Colangioscopia con litotricia electrohidráulica o láser cuando fallan otras opciones 1, 3
Alternativa quirúrgica: Exploración laparoscópica del colédoco durante colecistectomía laparoscópica 1, 3
Timing de Colecistectomía Post-Extracción de Cálculos:
La evidencia de alta calidad demuestra que la colecistectomía profiláctica después de la extracción endoscópica de cálculos del colédoco reduce significativamente la mortalidad (7.9% vs 14.1% en manejo expectante) y las complicaciones biliares recurrentes (dolor, ictericia, colangitis). 1
Este beneficio persiste incluso en pacientes de alto riesgo quirúrgico (ASA 4-5). 1
Pacientes con Riesgo Quirúrgico Prohibitivo:
Para pacientes con esperanza de vida limitada o riesgo quirúrgico prohibitivo: La esfinterotomía biliar y extracción endoscópica sola es una alternativa aceptable 1
El stent biliar como tratamiento definitivo debe restringirse únicamente a pacientes con esperanza de vida muy limitada o riesgo quirúrgico prohibitivo 1
Situaciones Especiales
Pancreatitis Aguda por Cálculos:
Pacientes con pancreatitis de origen biliar con colangitis asociada u obstrucción biliar persistente requieren CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos dentro de 72 horas de presentación. 1
Para pancreatitis leve por cálculos: Colecistectomía laparoscópica dentro de 2 semanas de presentación, preferiblemente durante la misma hospitalización 1
Colangitis Aguda:
Pacientes con colangitis aguda que no responden a antibióticos o tienen signos de choque séptico requieren descompresión biliar urgente mediante extracción endoscópica de cálculos y/o colocación de stent biliar 1
Trampa Común:
No dejar la vesícula in situ después de extracción endoscópica de cálculos del colédoco en pacientes operables - esto aumenta significativamente el riesgo de colecistitis recurrente, colangitis y mortalidad. 1