Interaction entre la duloxétine et le Xarelto (rivaroxaban)
Risque principal : Augmentation du risque hémorragique
La combinaison de duloxétine et de Xarelto augmente le risque de saignement par un mécanisme pharmacodynamique additif, nécessitant une surveillance clinique étroite mais ne constituant pas une contre-indication absolue. 1
Mécanisme d'interaction
- Effet pharmacodynamique additif : La duloxétine, comme tous les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), peut provoquer des saignements anormaux en affectant la fonction plaquettaire 1
- Les IRSN interfèrent avec l'agrégation plaquettaire en diminuant la sérotonine disponible dans les plaquettes, ce qui s'ajoute à l'effet anticoagulant du rivaroxaban 1
- Pas d'interaction pharmacocinétique significative : La duloxétine est métabolisée principalement par le CYP1A2 et le CYP2D6 2, tandis que le rivaroxaban est métabolisé par le CYP3A4 et la P-glycoprotéine 1, donc pas d'interaction métabolique directe
Évaluation du risque hémorragique
Avant de prescrire cette combinaison, évaluer les facteurs de risque suivants :
- Fonction rénale : Créatinine et clairance de la créatinine (risque accru si ClCr < 50 mL/min) 1
- Fonction hépatique : Transaminases et bilirubine (la duloxétine est contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique) 1
- Antécédents hémorragiques : Saignements gastro-intestinaux, hémorragies antérieures 1
- Numération plaquettaire : Thrombocytopénie préexistante 1
- Autres médicaments : Éviter absolument la triple thérapie (anticoagulant + IRSN + antiagrégant plaquettaire) 3
Recommandations de surveillance
- Surveiller les signes de saignement : Ecchymoses inhabituelles, saignements prolongés des coupures, selles noires/goudronneuses, sang dans les urines, saignements gingivaux 4, 5
- Surveillance hématologique périodique : Hémoglobine/hématocrite, particulièrement chez les patients à haut risque 3
- Attention particulière aux saignements gingivaux : Un cas rapporté a documenté des saignements gingivaux spécifiquement liés à la duloxétine 5
Précautions spécifiques
- Patients âgés : Risque hémorragique accru nécessitant une surveillance plus fréquente 3
- Insuffisance rénale modérée (ClCr 15-49 mL/min) : Prudence accrue car les deux médicaments peuvent avoir une pharmacocinétique altérée 3
- Tumeurs non réséquées ou lésions muqueuses actives : Risque particulièrement élevé de saignement avec le rivaroxaban 1
Alternatives à considérer
Si le risque hémorragique est jugé trop élevé :
- Pour la douleur : L'acétaminophène (paracétamol) est sûr avec le Xarelto et ne présente pas d'interaction significative 4
- Éviter les AINS : L'ibuprofène, le naproxène et autres AINS augmentent significativement le risque hémorragique avec le rivaroxaban 4, 3
- Pour la dépression/anxiété : Discuter avec le psychiatre d'alternatives thérapeutiques si le risque est inacceptable
Pièges à éviter
- Ne pas ajouter d'antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel) sans évaluation approfondie du rapport bénéfice-risque 3
- Ne pas négliger les interactions avec d'autres médicaments qui pourraient augmenter davantage le risque hémorragique 3
- Informer le patient avant toute procédure chirurgicale ou dentaire de la prise concomitante de ces deux médicaments 4