What is the initial management for patients with heart failure?

Manejo Inicial de la Insuficiencia Cardíaca

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son la terapia de primera línea para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección <40-45%), con o sin síntomas, y deben combinarse con diuréticos cuando hay retención de líquidos. 1

Estrategia Farmacológica Inicial

IECA como Piedra Angular

• Iniciar IECA inmediatamente en todos los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda documentada, independientemente de la presencia de síntomas 1
• Los IECA mejoran la supervivencia, reducen los síntomas, aumentan la capacidad funcional y disminuyen las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada a severa 1
• Titular hasta las dosis objetivo demostradas efectivas en ensayos clínicos grandes, no basándose únicamente en la mejoría sintomática 1
• Para insuficiencia cardíaca: iniciar con lisinopril 5 mg una vez al día cuando se usa con diuréticos y (usualmente) digitálicos; en pacientes con hiponatremia (sodio sérico <130 mEq/L), comenzar con 2.5 mg una vez al día 2
• Aumentar según tolerancia hasta un máximo de 40 mg diarios 2

Manejo de Diuréticos

En ausencia de retención de líquidos:

• Iniciar solo IECA como terapia inicial 1

En presencia de retención de líquidos (congestión pulmonar o edema periférico):

• Combinar IECA con diuréticos desde el inicio 1
• Los diuréticos de asa, tiazidas y metolazona son esenciales para el tratamiento sintomático cuando hay sobrecarga de líquidos 1
• Producen mejoría rápida de la disnea y aumento de la tolerancia al ejercicio 1
• Aumentar la dosis hasta que aumente la diuresis y disminuya el peso, generalmente 0.5-1.0 kg diariamente 3
• Pueden requerirse aumentos adicionales en dosis o frecuencia (dosificación dos veces al día) para mantener diuresis activa 3
• Los diuréticos nunca deben usarse solos; siempre deben combinarse con IECA y betabloqueadores si se toleran 1, 3

Betabloqueadores

• Agregar betabloqueadores a todos los pacientes estables en clase funcional NYHA II-IV que ya estén recibiendo IECA y diuréticos, a menos que exista contraindicación 1
• El paciente debe estar relativamente estable, sin necesidad de terapia inotrópica intravenosa y sin signos de retención marcada de líquidos 1
• Iniciar con dosis muy bajas y titular hasta las dosis de mantenimiento demostradas efectivas en ensayos grandes 1
• La dosis puede duplicarse cada 1-2 semanas si la dosis previa fue bien tolerada 1

Antagonistas de Aldosterona

• Agregar espironolactona en insuficiencia cardíaca avanzada (NYHA III-IV), además de inhibición de la ECA y diuréticos, para mejorar supervivencia y morbilidad 1
• Monitorear potasio sérico y creatinina cuidadosamente: verificar después de 5-7 días del inicio y titular según corresponda 1

Protocolo de Inicio de IECA

Pasos Específicos

1. Revisar la necesidad y dosis de diuréticos y vasodilatadores antes de iniciar 1
2. Evitar diuresis excesiva antes del tratamiento; reducir o suspender diuréticos, si se están usando, durante 24 horas 1
3. Comenzar con dosis baja y aumentar hasta las dosis de mantenimiento recomendadas 1
4. Evitar diuréticos ahorradores de potasio durante el inicio de la terapia 1
5. Evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 1

Monitoreo Riguroso

• Verificar presión arterial, función renal y electrolitos:
  • Antes del inicio 1
  • 1-2 semanas después de cada incremento de dosis 1
  • A los 3 meses 1
  • Posteriormente a intervalos de 6 meses 1
• En pacientes con disfunción renal previa o presente, o alteraciones electrolíticas, realizar mediciones más frecuentes 1
• Cuando se aumenta la dosis de IECA o se agregan otros tratamientos que pueden afectar la función renal (antagonista de aldosterona o bloqueador del receptor de angiotensina) 1

Advertencias Críticas y Errores Comunes

Manejo de Efectos Adversos

• Si ocurre hipotensión o azotemia antes de alcanzar las metas de tratamiento, disminuir la velocidad de diuresis pero mantenerla hasta eliminar la retención de líquidos 3
• La preocupación excesiva por hipotensión y azotemia puede llevar a subutilización de diuréticos y edema refractario 3
• Tratar los desequilibrios electrolíticos agresivamente mientras se continúa la diuresis 3
• Si se desarrolla tos o angioedema con IECA, los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) pueden usarse como alternativa efectiva 1

Contraindicaciones Absolutas de IECA

• Estenosis bilateral de arteria renal 1
• Angioedema durante terapia previa con IECA 1

Dosificación de Diuréticos

• Las dosis bajas pueden resultar en retención de líquidos que disminuye la respuesta a los IECA y aumenta el riesgo con betabloqueadores 3
• Las dosis altas pueden llevar a contracción de volumen, aumentando el riesgo de hipotensión con IECA y vasodilatadores 3
• El uso apropiado de diuréticos es clave para el éxito de otros medicamentos para insuficiencia cardíaca 3

Terapia Adicional

Glucósidos Cardíacos

• La digoxina está indicada en fibrilación auricular con cualquier grado de insuficiencia cardíaca sintomática para disminuir la frecuencia ventricular 1
• En ritmo sinusal, la digoxina mejora el estado clínico de pacientes con síntomas persistentes de insuficiencia cardíaca a pesar de IECA y diuréticos 1
• Dosis oral usual: 0.25-0.375 mg diarios si la creatinina sérica está en rango normal (en ancianos 0.125-0.25 mg) 1
• Mantener concentraciones séricas ≤1.0 ng/dL 4

Ajustes en Insuficiencia Renal

• No se requiere ajuste de dosis de lisinopril en pacientes con depuración de creatinina >30 mL/min 2
• Con depuración de creatinina ≥10 mL/min y ≤30 mL/min, reducir la dosis inicial a la mitad de la dosis recomendada usual 2
• Para pacientes en hemodiálisis o con depuración de creatinina <10 mL/min, la dosis inicial recomendada es 2.5 mg una vez al día 2