What is the appropriate dosage and administration of furosemide (Lasix) and albumin when used together in the management of edema?

Furosemida y Albúmina: Recomendaciones de Dosificación y Administración

La albúmina NO debe administrarse rutinariamente con furosemida en pacientes con ascitis cirrótica no complicada, ya que la evidencia más reciente y de mayor calidad demuestra que no mejora la respuesta diurética, no es costo-efectiva, y puede aumentar el riesgo de edema pulmonar. 1

Contexto Clínico: Ascitis Cirrótica

Tratamiento Estándar con Furosemida

Para el manejo de ascitis en cirrosis, el tratamiento de primera línea es la restricción de sodio más diuréticos, sin albúmina 1:

• Inicio de furosemida: 20-40 mg/día por vía oral 1
• Dosis máxima: 160 mg/día 1
• Ajuste: Incrementos de 40 mg cada 72 horas según respuesta 1
• Combinación recomendada: Furosemida SIEMPRE debe usarse con espironolactona (100-400 mg/día) para mantener el balance de potasio y maximizar eficacia 1

Cuándo NO Usar Albúmina con Furosemida

La guía más reciente de la American Gastroenterological Association (2024) establece claramente que la albúmina no debe usarse en pacientes hospitalizados o ambulatorios con ascitis cirrótica no complicada 1. Esta recomendación se basa en:

• Estudios cruzados aleatorizados demostraron que la albúmina no mejora el efecto diurético de la furosemida 1
• El estudio ATTIRE (2024), que incluyó 777 pacientes hospitalizados, encontró que la albúmina no previno infecciones, lesión renal aguda o muerte, y el grupo de albúmina tuvo mayor tasa de edema pulmonar 1
• El estudio MACHT (2024), un ensayo controlado con placebo de mejor diseño, no encontró diferencias en mortalidad ni complicaciones con albúmina 1

Indicaciones Específicas para Albúmina (Sin Furosemida Simultánea)

1. Paracentesis de Gran Volumen (>5 litros)

Administrar albúmina DURANTE o DESPUÉS del procedimiento, NO con furosemida simultáneamente 2, 3:

• Dosis de albúmina: 6-8 g por litro de ascitis drenada 1
• Momento: Durante o inmediatamente después de la paracentesis 3
• Furosemida: Reanudar diuréticos DESPUÉS, en sitio de infusión separado 2

2. Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

Administrar albúmina con antibióticos, furosemida por separado si es necesaria 1, 3:

• Día 1: 1.5 g/kg de albúmina 1
• Día 3: 1.0 g/kg de albúmina 1
• Pacientes de alto riesgo: Bilirrubina >4 mg/dL o creatinina >1.0 mg/dL se benefician más 1

Administración Práctica Cuando Ambos Medicamentos Son Necesarios

Según las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases y European Association for the Study of the Liver 2:

• Administrar en sitios de infusión SEPARADOS 2
• Secuencia: Completar la infusión de albúmina PRIMERO, luego administrar furosemida 2
• Tiempo de espera: Furosemida dentro de 2 horas después de completar la albúmina 3
• Velocidad de infusión de furosemida: 5-30 minutos para prevenir ototoxicidad 4, 3

Monitoreo Obligatorio

Durante el tratamiento con furosemida (con o sin albúmina) 1, 3:

• Electrolitos, creatinina y sodio: Frecuentemente durante las primeras semanas 1
• Peso corporal: Pérdida máxima de 0.5 kg/día sin edema periférico, 1 kg/día con edema 1
• Función renal y estado hemodinámico: Especialmente cuando se usan ambos medicamentos 2

Contraindicaciones y Precauciones Críticas

Suspender furosemida inmediatamente si 1:

• Hiponatremia severa (<120-125 mmol/L) 1
• Lesión renal aguda 1
• Encefalopatía hepática que empeora 1
• Calambres musculares incapacitantes 1
• Hipopotasemia severa (<3 mmol/L) 1

Evitar la combinación de albúmina y furosemida en 3:

• Hipovolemia marcada 3
• Hipotensión (PAS <90 mmHg) 4
• Hiponatremia severa 3
• Anuria 4, 3

Errores Comunes a Evitar

1. No mezclar albúmina y furosemida en la misma infusión - siempre usar sitios separados 2
2. No usar albúmina rutinariamente para "mejorar" la respuesta a diuréticos - no es efectivo y aumenta costos 1
3. No administrar furosemida IV rápidamente - infundir en 5-30 minutos para prevenir ototoxicidad 4, 3
4. No usar dosis altas de furosemida (>6 mg/kg/día) por más de 1 semana - riesgo de ototoxicidad 4
5. No olvidar la espironolactona - la furosemida debe usarse en combinación, no sola 1

Contexto de Síndrome Nefrótico (Diferente a Cirrosis)

Si la pregunta se refiere a síndrome nefrótico, la evidencia es mixta 5, 6:

• Un metaanálisis (2022) mostró mayor volumen urinario con la combinación, pero resultados no concluyentes para excreción de sodio 6
• Reservar la combinación solo para edema refractario con hipoalbuminemia severa después de maximizar dosis de diuréticos 5
• En pediatría, considerar furosemida al final de cada infusión de albúmina en ausencia de hipovolemia 3