What is the recommended approach for using furosemide and albumin in patients with impaired renal function to improve urine production and renal function?

Uso de Furosemida y Albúmina para Mejorar la Uresis y Función Renal

Recomendación Principal

La combinación de furosemida con albúmina NO mejora consistentemente la función renal ni la uresis en la mayoría de pacientes críticos con hipoalbuminemia, y la furosemida sola puede empeorar la función renal, especialmente en dosis altas. La evidencia más reciente demuestra que la adición de albúmina a furosemida no proporciona beneficio significativo en diuresis comparado con furosemida sola en pacientes críticos 1, y la furosemida en dosis altas está asociada con nefrotoxicidad y deterioro de la función renal 2.

Contexto Clínico Crítico

Riesgos de la Furosemida

• La furosemida en dosis altas (>60-80 mg) causa reducción aguda de la perfusión renal y azotemia, particularmente en pacientes con cirrosis y ascitis 2
• El deterioro de la función renal durante terapia con furosemida se asocia con mortalidad aumentada - un incremento de creatinina sérica >0.3 mg/dL durante hospitalización se asocia con casi 3 veces mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria 2
• Dosis >6 mg/kg/día no deben administrarse por más de 1 semana debido al riesgo de pérdida auditiva y nefrotoxicidad 3, 2
• La furosemida debe suspenderse en caso de anuria 3, 2

Evidencia sobre Albúmina + Furosemida

• En pacientes críticos con hipoalbuminemia, la adición de albúmina 25% a furosemida NO mejoró significativamente la uresis comparado con furosemida sola a las 6,24 y 48 horas (p=0.56, p=0.42, p=0.94 respectivamente) 1
• Concentraciones más altas de albúmina sérica no mejoraron la uresis 1
• La única variable independiente asociada con mayor uresis fue el aumento de ingesta de líquidos, no la albúmina 1

Indicaciones Específicas Donde Puede Considerarse

Síndrome Hepatorrenal (Contexto Específico)

• En pacientes con síndrome hepatorrenal, la administración de albúmina guiada por presión venosa central (PVC) puede mejorar la función renal 4
• Protocolo específico: Administrar albúmina para aumentar/mantener PVC >3 cm H₂O; si la diuresis permanece <50 mL/h a pesar de expansión de volumen efectiva, entonces administrar furosemida 4
• Este enfoque logró respuesta en 55% de pacientes con mejoría significativa en aclaramiento de creatinina y supervivencia (259 vs 14 días, p<0.0005) 4

Síndrome Nefrótico Congénito (Población Pediátrica)

• Administrar bolo intravenoso de furosemida (0.5-2 mg/kg) al final de cada infusión de albúmina en ausencia de hipovolemia marcada y/o hiponatremia 3
• En edema severo: Iniciar furosemida 0.5-2 mg/kg por dosis IV u oral hasta 6 veces al día (máximo 10 mg/kg/día) 3
• Monitoreo obligatorio: Estado de líquidos, electrolitos (hipocalemia/hiponatremia), presión arterial y función renal 3

Contraindicaciones Absolutas

• NO usar furosemida en presencia de hipovolemia intravascular (evidenciada por tiempo de llenado capilar prolongado, perfusión periférica pobre, hipotensión) 3, 2
• NO usar en anuria 3, 2
• NO usar en sepsis a menos que exista hipervolemia, hipercalemia y/o acidosis renal 2

Manejo Recomendado en Cirrosis con Ascitis

Régimen Diurético Estándar

• Iniciar con espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg oral en dosis única matutina 3
• Mantener relación 100:40 mg al aumentar dosis cada 3-5 días si la pérdida de peso y natriuresis son inadecuadas 3
• Dosis máximas: Espironolactona 400 mg/día + furosemida 160 mg/día 3
• Preferir vía oral sobre intravenosa debido a buena biodisponibilidad oral y porque la furosemida IV causa reducciones agudas en tasa de filtración glomerular 3

Ascitis Tensa

• Realizar paracentesis de gran volumen inicial para alivio rápido 3
• Administrar albúmina IV (8 g/L de líquido removido) cuando se remueven volúmenes grandes 3
• Seguir con restricción de sodio y diuréticos para prevenir reacumulación 3

Advertencias Críticas

• Los diuréticos deben usarse con precaución y SOLO en caso de sobrecarga de líquido intravascular (evidenciada por buena perfusión periférica y presión arterial alta), porque pueden inducir o aumentar hipovolemia y promover trombosis 3
• Las infusiones de furosemida deben administrarse durante 5-30 minutos para evitar pérdida auditiva 3
• La capacidad de unión a albúmina (no solo la concentración) puede ser más importante para la eficacia de furosemida, pero esto requiere evaluación especializada 5

Monitoreo Esencial

• Evaluar estado de líquidos, electrolitos, presión arterial y función renal (diuresis y tasa de filtración glomerular estimada) 3
• Vigilar creatinina sérica - incrementos >0.3 mg/dL indican deterioro significativo 2
• Suspender furosemida temporalmente en pacientes con hipocalemia 3