What is the recommended management approach for chronic heart failure?

Manejo Crónico de la Falla Cardíaca

Los inhibidores de la ECA son la terapia de primera línea para todos los pacientes con falla cardíaca crónica y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, combinados con betabloqueadores en pacientes estables, diuréticos según necesidad de síntomas, y antagonistas de aldosterona en casos avanzados (NYHA III-IV). 1, 2

Enfoque Farmacológico Escalonado

Terapia Fundamental (Primera Línea)

Inhibidores de la ECA:

• Iniciar en todos los pacientes con fracción de eyección reducida, independientemente de la clase funcional 1
• Comenzar con dosis bajas y titular gradualmente hasta las dosis de mantenimiento demostradas efectivas en ensayos clínicos 1
• Iniciar preferiblemente por la noche en posición supina para minimizar hipotensión, aunque puede iniciarse por la mañana con supervisión de presión arterial por varias horas 1
• Reducir o suspender diuréticos 24 horas antes de iniciar para evitar diuresis excesiva 1
• Monitorear presión arterial, función renal y electrolitos 1-2 semanas después de cada incremento de dosis, a los 3 meses, y posteriormente cada 6 meses 1, 3
• Evitar AINEs y diuréticos ahorradores de potasio durante la iniciación 1
• Suspender si hay deterioro sustancial de la función renal 1

Betabloqueadores:

• Recomendados para todos los pacientes estables con falla cardíaca leve a severa (NYHA clase II-IV) con fracción de eyección reducida 1, 2
• Administrar además de inhibidores de la ECA y diuréticos, no como monoterapia 1, 2
• Mejoran supervivencia y morbilidad en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo post-infarto de miocardio 1

Terapia para Control de Síntomas

Diuréticos:

• Esenciales cuando hay sobrecarga de líquidos manifestada como congestión pulmonar o edema periférico 1, 2
• Siempre administrar en combinación con inhibidores de la ECA cuando sea posible 1, 2
• Producen mejoría rápida de disnea y aumento de tolerancia al ejercicio 1

Algoritmo de Manejo de Diuréticos:

• Tratamiento inicial: Diuréticos de asa o tiazidas siempre con inhibidor de la ECA 1, 3
• Si TFG <30 ml/min: No usar tiazidas como monoterapia; pueden usarse sinérgicamente con diuréticos de asa 1, 3
• Respuesta insuficiente: Aumentar dosis del diurético, combinar diuréticos de asa con tiazidas, o administrar diuréticos de asa dos veces al día 1, 3
• Retención persistente severa: Agregar metolazona con medición frecuente de creatinina y electrolitos 1, 3

Diuréticos Ahorradores de Potasio:

• Usar solo si persiste hipocalemia después de iniciar inhibidores de la ECA y diuréticos 1
• Iniciar con dosis bajas, verificar potasio sérico y creatinina después de 5-7 días 1
• Reverificar cada 5-7 días hasta que los valores de potasio sean estables 1

Terapia Avanzada

Antagonistas de Receptores de Aldosterona (Espironolactona):

• Recomendados en falla cardíaca avanzada (NYHA III-IV) además de inhibición de la ECA y diuréticos para mejorar supervivencia y morbilidad 1, 2
• Usar con extrema precaución en enfermedad renal crónica estadio 4 por riesgo de hipercalemia 3
• Iniciar con dosis bajas y monitorear potasio y creatinina estrechamente 3

Sacubitrilo/Valsartán:

• Indicado para reducir riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por falla cardíaca en pacientes adultos con falla cardíaca crónica y fracción de eyección reducida 4
• Contraindicado con uso concomitante de inhibidores de la ECA; permitir período de lavado de 36 horas entre ambos medicamentos 4
• Dosis inicial: 49/51 mg dos veces al día, duplicar después de 2-4 semanas hasta dosis objetivo de 97/103 mg dos veces al día según tolerancia 4

Medidas No Farmacológicas

Educación del Paciente:

• Explicar qué es la falla cardíaca y por qué ocurren los síntomas 1, 2
• Enseñar a reconocer síntomas y qué hacer cuando ocurren 1, 2
• Importancia del autopesaje diario 1, 3
• Adherencia a prescripciones farmacológicas y no farmacológicas 1, 2
• Abstenerse de fumar 1, 2

Actividad Física:

• No se recomienda reposo en condiciones estables 1, 2
• Actividades físicas y de ocio diarias en pacientes estables para prevenir descondicionamiento muscular 1, 2
• Programas de entrenamiento con ejercicio en NYHA II-III estables 1, 2

Modificaciones Dietéticas:

• Controlar ingesta de sodio cuando sea necesario, especialmente en falla cardíaca severa 1, 2, 3
• Evitar líquidos excesivos en falla cardíaca severa 1, 2, 3
• Evitar consumo excesivo de alcohol 1, 2

Trampas Comunes y Precauciones

Errores Frecuentes a Evitar:

• No usar tiazidas solas en pacientes con TFG <30 ml/min (inefectivas) 3
• No iniciar múltiples medicamentos simultáneamente (aumenta riesgo de efectos adversos) 3
• No omitir monitoreo de función renal y electrolitos después de cambios de medicación 3
• No usar diuréticos ahorradores de potasio durante iniciación de inhibidores de la ECA 1
• Evitar AINEs que interfieren con efectividad de inhibidores de la ECA 1

Consideraciones Especiales:

• Pacientes con presión arterial <100 mmHg, creatinina >132.6 μmol/L (>1.5 mg/dL), edad >70 años, o diabetes generalmente toleran estrategia de dosis altas de inhibidores de la ECA 5
• Más del 90% de pacientes pueden titular exitosamente a dosis objetivo de inhibidores de la ECA 5

Objetivos del Tratamiento:

• Prevención y control de enfermedades que llevan a disfunción cardíaca 1
• Mantenimiento o mejoría de calidad de vida 1
• Mejoría de supervivencia 1