Manejo Actualizado de la Hipertensión
Fisiopatología
La hipertensión arterial persistente resulta de interacciones complejas entre factores ambientales, conductuales, genéticos, redes hormonales y múltiples sistemas orgánicos (renal, cardiovascular y nervioso central), con mecanismos vasculares e inmunológicos también involucrados 1.
- Aproximadamente el 90% de los pacientes tienen hipertensión esencial o primaria, donde la causa exacta permanece desconocida 1
- El 10% restante presenta hipertensión secundaria con una causa identificable, aunque estudios modernos sugieren que esta prevalencia puede ser sustancialmente mayor con tamizaje sistemático 1
- La desregulación de estos sistemas complejos conduce a elevación sostenida de la presión arterial en las arterias sistémicas 1
Diagnóstico
Se recomienda fuertemente el uso de medición de presión arterial fuera del consultorio para confirmar la hipertensión elevada 1.
Criterios Diagnósticos:
- Hipertensión confirmada: PA sostenida ≥140/90 mmHg 1
- PA elevada: PA sistólica 120-139 mmHg o PA diastólica 70-89 mmHg 1
- PA no elevada: <120/70 mmHg 1
Evaluación Inicial Requerida:
- Medición estandarizada y precisa de la presión arterial 2
- Evaluación del riesgo cardiovascular usando SCORE2 (40-69 años) o SCORE2-OP (≥70 años) 1
- Detección de daño orgánico mediado por hipertensión (HMOD): hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, tasa de filtración glomerular reducida 1
- Búsqueda de causas secundarias cuando esté clínicamente indicado 3
- Identificación de comorbilidades: enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, diabetes 2
Presentación Clínica
Hipertensión No Complicada:
Crisis Hipertensiva:
Se define como PA sistólica >180 mmHg o PA diastólica >120 mmHg 5.
- Emergencia hipertensiva: PA severamente elevada CON daño agudo de órgano blanco (cardiaco, renal, neurológico) - requiere admisión a UCI y reducción inmediata con medicación intravenosa 1, 5
- Urgencia hipertensiva: PA severamente elevada SIN daño de órgano blanco o con daño mínimo - puede tratarse con antihipertensivos orales ambulatoriamente 1, 5
Manifestaciones de Daño Orgánico:
- Cardiovascular: angina inestable, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca aguda, edema pulmonar súbito 1
- Neurológico: accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracerebral, encefalopatía hipertensiva 1
- Renal: deterioro agudo de la función renal, proteinuria 1
- Oftalmológico: retinopatía hipertensiva, hemorragias retinianas 3
Manejo
Modificaciones del Estilo de Vida (Recomendadas para TODOS):
Las modificaciones del estilo de vida son terapia de primera línea y sus efectos son parcialmente aditivos, potenciando la eficacia del tratamiento farmacológico 6.
- Reducción de peso: en pacientes con sobrepeso u obesidad 6
- Restricción de sodio: especialmente crítica en hipertensión resistente y síndrome metabólico 1
- Suplementación de potasio: patrón dietético saludable alto en potasio 6
- Patrón dietético DASH: bajo en sodio, alto en vegetales y frutas 1
- Actividad física regular 6
- Moderación o eliminación del consumo de alcohol 6
Tratamiento Farmacológico
Indicaciones para Iniciar Tratamiento:
Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico en todos los pacientes con hipertensión confirmada (PA ≥140/90 mmHg), independientemente del riesgo cardiovascular 1.
Fármacos de Primera Línea:
Los inhibidores de la ECA, ARA-II, bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos y diuréticos (tiazidas y tipo tiazida como clortalidona e indapamida) han demostrado la reducción más efectiva de PA y eventos cardiovasculares, y se recomiendan como tratamientos de primera línea 1, 7, 8, 9.
Estrategia de Tratamiento Combinado:
Para la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (PA ≥140/90 mmHg), se recomienda tratamiento combinado como terapia inicial, dado que los ensayos demuestran mejor control de PA versus monoterapia 1.
Combinaciones preferidas iniciales 1:
- Bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico
- Bloqueador del sistema renina-angiotensina + diurético tiazídico/tipo tiazida
Excepciones para considerar monoterapia inicial 1:
- Edad ≥85 años
- Hipotensión ortostática sintomática
- Fragilidad moderada a severa
- PA elevada (sistólica 120-139 mmHg o diastólica 70-89 mmHg) con indicación concomitante para tratamiento
Se recomienda el uso de combinaciones de dosis fija en un solo comprimido para pacientes que reciben tratamiento combinado 1.
Algoritmo de Escalamiento:
Paso 1: Combinación de dos fármacos (bloqueador RAS + BCC o diurético), preferiblemente en combinación de dosis fija 1
Paso 2: Si no se controla la PA, aumentar a combinación de tres fármacos: bloqueador RAS + BCC dihidropiridínico + diurético tiazídico/tipo tiazida, preferiblemente en combinación de dosis fija 1
Paso 3 (Hipertensión Resistente): Si no se controla con tres fármacos, agregar espironolactona en dosis baja 1
Paso 4: Si espironolactona no es efectiva o tolerada, considerar 1:
- Eplerenona en lugar de espironolactona
- Agregar betabloqueador si no está ya indicado
- Posteriormente: medicación antihipertensiva de acción central, alfabloqueador, hidralazina, o diurético ahorrador de potasio
Combinación de dos bloqueadores del RAS (IECA + ARA-II) NO está recomendada 1.
Consideraciones Especiales para Betabloqueadores:
Se recomienda que los betabloqueadores se combinen con cualquiera de las otras clases principales cuando existan indicaciones convincentes 1:
- Angina
- Post-infarto de miocardio
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
- Control de frecuencia cardiaca
En pacientes con síndrome metabólico, evitar betabloqueadores debido a efectos adversos sobre incidencia de diabetes de nuevo inicio, peso corporal, sensibilidad a insulina y perfil lipídico 1.
Objetivos de Presión Arterial
El primer objetivo del tratamiento debe ser reducir la PA a <140/90 mmHg en todos los pacientes y, siempre que el tratamiento sea bien tolerado, los valores de PA tratada deben dirigirse a 130/80 mmHg o menos en la mayoría de los pacientes 1.
Para reducir el riesgo cardiovascular, se recomienda que los valores de PA sistólica tratada en la mayoría de los adultos se dirijan a 120-129 mmHg, siempre que el tratamiento sea bien tolerado 1.
Debe considerarse un objetivo de PA diastólica <80 mmHg para todos los pacientes hipertensos, independientemente del nivel de riesgo y comorbilidades 1.
Objetivos Personalizados:
En pacientes ancianos (≥65 años) que reciben fármacos antihipertensivos, se recomienda que la PA sistólica se dirija a un rango de 130-139 mmHg 1.
Deben considerarse objetivos de PA sistólica personalizados y más lenientes (ej. <140 mmHg) en pacientes con 1:
- Hipotensión ortostática sintomática pretratamiento
- Edad ≥85 años
- Fragilidad clínicamente significativa moderada a severa a cualquier edad
- Esperanza de vida limitada (<3 años)
Manejo de Emergencias Hipertensivas
Hemorragia Intracerebral Aguda:
En pacientes con hemorragia intracerebral aguda con PA sistólica ≥220 mmHg, debe considerarse la reducción aguda cuidadosa de PA con terapia intravenosa a <180 mmHg 1.
- NO se recomienda reducción inmediata de PA para pacientes con PA sistólica <220 mmHg 1
- Evitar reducción aguda de PA sistólica >70 mmHg desde niveles iniciales dentro de 1 hora de comenzar el tratamiento 1
Accidente Cerebrovascular Isquémico:
En pacientes hipertensos con evento cerebrovascular agudo, el tratamiento antihipertensivo se recomienda 1:
Inmediatamente para AIT
Después de varios días en accidente cerebrovascular isquémico
En pacientes que NO reciben trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica: no hay evidencia para reducir activamente la PA a menos que sea extremadamente alta (ej. >220/120 mmHg) 1
En pacientes que reciben trombólisis IV: reducir PA a <185/110 mmHg antes de trombólisis y mantener <180/105 mmHg durante las siguientes 24 horas 1
Medicamentos Intravenosos para Emergencias:
Fármacos de acción corta y titulables recomendados 1, 5:
- Labetalol
- Esmolol
- Fenoldopam
- Nicardipina
- Clevidipina
Evitar: hidralazina, nifedipina de liberación inmediata 5 Usar con precaución: nitroprusiato de sodio (por toxicidad) 5
Situaciones Específicas:
Intoxicación por anfetaminas/cocaína: iniciar primero con benzodiazepinas; si se necesita tratamiento adicional, usar fentolamina, nicardipina o clonidina 1. Los betabloqueadores están relativamente contraindicados 1.
Feocromocitoma: fentolamina, nitroprusiato o urapidil; evitar labetalol (puede acelerar la hipertensión) 1.
Seguimiento y Adherencia
Se recomienda la automedición domiciliaria de PA para lograr mejor control de PA 1.
Enfoques multidisciplinarios en el manejo de pacientes con PA elevada e hipertensión se recomiendan para mejorar el control de PA 1.
En pacientes que experimentaron emergencia hipertensiva: seguimiento regular y frecuente (mensual) hasta lograr PA objetivo e idealmente regresión del HMOD 1.
Consideraciones Étnicas
Poblaciones de ascendencia africana: la terapia farmacológica de primera línea se recomienda como combinación en un solo comprimido incluyendo diurético tiazídico más BCC, o BCC más ARA-II 1. Entre los bloqueadores del RAS, los ARA-II pueden preferirse ya que el angioedema es aproximadamente 3 veces más probable con IECA en pacientes negros 1.
Denervación Renal
La denervación renal basada en catéter PUEDE considerarse para reducir PA en pacientes con hipertensión resistente que tienen PA no controlada a pesar de una combinación de tres fármacos (incluyendo diurético tiazídico o tipo tiazida), si se realiza en un centro de volumen medio a alto y después de discusión compartida de riesgo-beneficio y evaluación multidisciplinaria 1.
NO se recomienda como intervención de primera línea debido a falta de ensayos de resultados adecuadamente potenciados que demuestren su seguridad y beneficios cardiovasculares 1.