Insuficiencia Cardíaca Aguda: Revisión Completa
Fisiopatología
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) representa un síndrome clínico caracterizado por el inicio rápido o cambios en los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, resultando en presiones de llenado ventricular elevadas que comprometen la perfusión de órganos vitales. 1
La ICA puede presentarse como:
- Insuficiencia cardíaca de novo: Primera presentación sin historia previa de disfunción cardíaca 1
- Descompensación aguda de insuficiencia cardíaca crónica: La presentación más común, representando la vasta mayoría de hospitalizaciones 2
Mecanismos Fisiopatológicos Clave
- Congestión pulmonar y sistémica: Resultado de presiones de llenado elevadas que causan acumulación de líquido en pulmones y tejidos periféricos 1
- Hipoperfusión tisular: Reducción del gasto cardíaco que compromete la perfusión renal, cerebral y coronaria 1
- Activación neurohormonal: Estimulación de sistemas renina-angiotensina-aldosterona y simpático que perpetúan la descompensación 3
- Disfunción cardiorrenal: Interacción compleja entre falla cardíaca y deterioro de función renal que complica el manejo 2, 3
Clasificación Hemodinámica
Los pacientes se clasifican según cuatro perfiles hemodinámicos basados en congestión ("seco" vs "húmedo") y perfusión ("caliente" vs "frío"), lo cual predice pronóstico y guía la terapia: 2
- Perfil A (caliente-seco): Bien perfundido sin congestión
- Perfil B (caliente-húmedo): Bien perfundido con congestión - el más común
- Perfil C (frío-húmedo): Hipoperfusión con congestión
- Perfil L (frío-seco): Hipoperfusión sin congestión evidente
Diagnóstico
Evaluación Inicial Inmediata
Durante la evaluación inicial, deben realizarse tres valoraciones paralelas: (1) confirmar que el paciente tiene ICA y no una causa alternativa de síntomas, (2) identificar precipitantes que requieran tratamiento inmediato, y (3) determinar si existe compromiso vital por hipoxemia o hipotensión. 1
Estudios Diagnósticos Esenciales
Evaluación clínica inmediata: 1, 4
- Historia clínica enfocada en síntomas de disnea, ortopnea, edema
- Examen físico buscando estertores pulmonares, edema periférico, ingurgitación yugular, hipotensión
- Signos vitales cada 5 minutos hasta estabilización 1
Electrocardiograma: 1
- Debe realizarse inmediatamente para detectar isquemia, arritmias, o infarto agudo
- Monitoreo continuo durante la fase de descompensación aguda
Radiografía de tórax: 1
- Evalúa congestión pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural
- Descarta causas alternativas como neumonía o neumotórax
Péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP): 1, 5
- Recomendados en todos los pacientes para diferenciar ICA de causas no cardíacas de disnea
- Niveles elevados apoyan el diagnóstico de ICA
- Debe realizarse lo antes posible en todos los pacientes (a menos que se haya realizado recientemente)
- Evalúa función ventricular sistólica y diastólica, función valvular, complicaciones mecánicas
- Permite estimar presiones de arteria pulmonar mediante Doppler
- Electrolitos, creatinina, nitrógeno ureico (monitoreo diario durante tratamiento)
- Enzimas cardíacas para descartar síndrome coronario agudo
- Glucosa, marcadores de infección
- Gasometría arterial cuando sea necesario
Cateterismo cardíaco y angiografía: 1
- Indicado en pacientes con síndrome coronario agudo o ICA prolongada sin explicación
- Permite revascularización que mejora pronóstico
Monitoreo Continuo
Monitoreo no invasivo obligatorio: 1, 6
- Presión arterial cada 5 minutos hasta estabilización de dosis de vasodilatadores/diuréticos/inotrópicos
- Saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO2)
- Frecuencia cardíaca y ritmo por ECG continuo
- Frecuencia respiratoria
- Gasto urinario
- Considerar cuando se requiera monitoreo hemodinámico más preciso
Tratamiento
Objetivos del Tratamiento
Los objetivos inmediatos son mejorar síntomas y estabilizar la condición hemodinámica, mientras que los objetivos a largo plazo incluyen prevenir recurrencias y mejorar pronóstico mediante limitación del daño miocárdico. 1
Algoritmo de Tratamiento Inicial
El tratamiento debe administrarse en paralelo con la evaluación diagnóstica, especialmente en pacientes graves. 1
1. Soporte Respiratorio
- Administrar cuando SpO2 < 90% (objetivo 94-96%)
- No usar rutinariamente en pacientes no hipoxémicos ya que causa vasoconstricción y reducción del gasto cardíaco
- Evitar hiperoxia
Ventilación no invasiva (VNI): 1, 4
- Debe iniciarse lo antes posible en pacientes con edema pulmonar agudo y dificultad respiratoria
- CPAP es factible en ambiente prehospitalario por su simplicidad
- PS-PEEP preferido en hospital para pacientes con acidosis e hipercapnia, particularmente con historia de EPOC
2. Diuréticos Intravenosos
Los diuréticos de asa intravenosos son la piedra angular del tratamiento en pacientes con sobrecarga de volumen y congestión. 1, 6, 5
- 20-40 mg IV de furosemida para ICA de novo o pacientes sin diuréticos crónicos
- Dosis al menos equivalente a la dosis oral en pacientes con terapia diurética crónica
- Puede administrarse en bolos intermitentes o infusión continua
Estrategia de dosificación según evidencia: 1
- Un ensayo prospectivo comparó bolos cada 12 horas vs infusión continua, y dosis baja vs dosis alta (×2.5 la dosis oral previa)
- No hubo diferencia en endpoints primarios (evaluación global de síntomas o cambio en creatinina)
- La estrategia de dosis alta se asoció con mayor mejoría en disnea pero con más deterioro transitorio de función renal
Intensificación del régimen diurético: 5
- Cuando la diuresis es inadecuada, aumentar dosis de diuréticos de asa IV o agregar un segundo diurético
- Ultrafiltración o diálisis para insuficiencia cardíaca refractaria
3. Vasodilatadores
Los vasodilatadores (nitratos, nitroprusiato) deben considerarse para alivio sintomático en ICA con presión arterial sistólica > 90 mmHg. 1, 4
Indicaciones específicas: 1, 6, 5
- Insuficiencia cardíaca hipertensiva: Vasodilatadores como primera línea con monitoreo estrecho y terapia diurética a dosis bajas
- Edema pulmonar: Morfina, vasodilatadores y diuréticos
- ICA normotensiva con congestión: Diuréticos IV y vasodilatadores como tratamiento principal
Monitoreo crítico: 1
- Presión arterial debe medirse regularmente (cada 5 minutos) hasta estabilización de dosis
4. Morfina
La morfina puede usarse para aliviar el malestar físico y psicológico y mejorar la hemodinamia en pacientes con ICA. 1, 6
Precaución importante: 4
- Evitar uso rutinario de opioides ya que pueden asociarse con aumento de ventilación mecánica, admisión a UCI y mortalidad
5. Agentes Inotrópicos
Los inotrópicos NO se recomiendan a menos que el paciente presente hipotensión sintomática o signos de hipoperfusión, debido a preocupaciones de seguridad. 6, 4
Indicaciones específicas: 1, 5, 4
- Shock cardiogénico: Si presión arterial sistólica permanece < 90 mmHg después de carga de líquidos (si está indicada)
- Insuficiencia cardíaca descompensada grave: Pacientes que no responden al tratamiento inicial
- Dobutamina: Inotrópico de elección en pacientes hipotensivos
- Milrinona: Indicada para tratamiento IV a corto plazo de ICA descompensada 7
- Levosimendán: Puede considerarse en pacientes que no responden al tratamiento inicial 6
- Norepinefrina: Recomendada si se necesita soporte de presión arterial en shock cardiogénico 4
Monitoreo obligatorio: 6
- ECG y presión arterial son mandatorios al usar inotrópicos y vasopresores, ya que pueden causar arritmias e isquemia miocárdica
Consideración de dopamina: 5
- Infusión de dopamina a dosis bajas puede considerarse junto con diuréticos de asa para mejorar diuresis y preservar función renal
6. Líquidos Intravenosos
Los líquidos IV deben administrarse si la condición clínica es dependiente de precarga y hay signos de presiones de llenado bajas. 1
- Considerar carga de líquidos (250-500 mL en 10 minutos) si está clínicamente indicado
- Seguido de terapia inotrópica si la presión arterial sistólica permanece < 90 mmHg
Manejo de Condiciones Específicas
Síndrome coronario agudo: 1, 4
- Los pacientes con SCA e ICA deben someterse a angiografía coronaria temprana y revascularización cuando sea apropiado
Arritmias: 1
- Identificar y tratar arritmias que precipitan o complican la ICA
Comorbilidades: 1
- Tratar condiciones metabólicas y específicas de órganos según sus propios méritos
- Evitar AINEs y inhibidores COX-2 ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de IC y hospitalización 5
Continuación de Medicamentos Crónicos
En pacientes con descompensación de IC crónica con fracción de eyección reducida, intentar continuar terapias modificadoras de enfermedad basadas en evidencia, a menos que estén contraindicadas o el paciente esté hemodinámicamente inestable. 5, 4
- Pueden necesitar reducción temporal de dosis u omisión en pacientes inestables con signos de bajo gasto
- Deben reiniciarse antes del alta una vez que el paciente esté estable
- Usar con precaución si el paciente está hipotensivo 6
IECA/ARA: 4
- Pueden requerir ajuste de dosis según presión arterial y función renal
Iniciación de nueva terapia: 4
- Los betabloqueadores deben iniciarse cuando el paciente esté estabilizado con IECA o ARA, preferiblemente antes del alta hospitalaria
Soporte Mecánico Circulatorio
Los pacientes con ICA refractaria deben considerarse para soporte adicional, incluyendo balón de contrapulsación intraaórtico, ventilación mecánica o dispositivos de asistencia circulatoria. 1, 6, 5
Indicaciones: 5
- ICA que no puede estabilizarse con terapia médica
- Como puente a trasplante cardíaco
- Puede considerarse en ICA grave con mal pronóstico conocido
Criterios de Alta y Seguimiento
Los pacientes están médicamente aptos para el alta cuando están hemodinámicamente estables, euvolémicos, con medicación oral basada en evidencia, y función renal estable por al menos 24 horas. 6, 5
- Visita con médico de atención primaria dentro de 1 semana del alta
- Visita con equipo de cardiología hospitalaria dentro de 2 semanas si es posible
- Inscripción en programa multidisciplinario de manejo de IC para reducir riesgo de rehospitalización y mortalidad
Educación del paciente: 6
- Los pacientes deben recibir educación personalizada y consejos sobre autocuidado
Trampas Comunes y Precauciones
- No usar oxígeno rutinariamente en pacientes no hipoxémicos - causa vasoconstricción 1
- Evitar uso rutinario de inotrópicos - solo en hipotensión sintomática o hipoperfusión 6, 4
- Monitorear función renal diariamente durante terapia diurética IV 6, 5
- Evitar AINEs - aumentan riesgo de descompensación 5
- Monitoreo estrecho de electrolitos - especialmente potasio durante diuresis 1
- Los pacientes requieren personal experto - mejores resultados con equipos especializados en IC 1
- Instalaciones apropiadas - algunos pacientes requieren UCI o unidad coronaria 1