What is the use of an intra-aortic balloon pump (IABP) in clinical scenarios?

Balón de Contrapulsación Intraaórtico (IABP)

Recomendación Principal

El balón de contrapulsación intraaórtico NO debe usarse rutinariamente en shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio, ya que no mejora la supervivencia a 30 días y aumenta el riesgo de sangrado y accidente cerebrovascular. 1, 2

Indicaciones Específicas Donde SÍ Está Recomendado

Indicaciones Clase I (Altamente Recomendadas)

Disfunción cardíaca postcardiotomía con hipoperfusión coronaria sospechada:

• El IABP es el dispositivo de primera elección en disfunción cardíaca intra y perioperatoria 3
• Debe considerarse su inserción tan pronto como haya evidencia de posible disfunción cardíaca, preferiblemente de forma intraoperatoria para evitar necesidad excesiva de soporte inotrópico 3
• Las tasas de supervivencia cuando se requiere IABP en insuficiencia cardíaca postcardiotomía oscilan entre 40-60% 3

Complicaciones mecánicas agudas del infarto:

• Ruptura del septum interventricular 1, 4
• Insuficiencia mitral severa aguda 4
• Como puente a corrección quirúrgica 1

Miocarditis aguda severa:

• Cuando requiere soporte hemodinámico y no responde a terapia convencional 1, 4

Isquemia miocárdica severa durante revascularización:

• En pacientes seleccionados con isquemia o infarto agudo antes, durante y después de revascularización 1

Indicaciones Donde NO Está Recomendado

Shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio:

• Las guías recientes de la American Heart Association ya NO recomiendan el uso rutinario de IABP en shock cardiogénico por IAM debido a falta de beneficio en supervivencia a 30 días 1, 2
• El metaanálisis Cochrane de 2015 que incluyó el ensayo IABP-SHOCK II (600 pacientes) mostró HR de mortalidad a 30 días de 0.95 (IC 95%: 0.76-1.19), sin evidencia de beneficio en supervivencia 2
• Mayor incidencia de sangrado y accidente cerebrovascular 1
• Los metaanálisis desafían las recomendaciones previas de guías que se basaban solo en estudios observacionales 3

Mecanismo de Acción

El IABP funciona mediante dos mecanismos principales:

Aumento diastólico:

• Inflación durante la diástole aumenta la presión aórtica diastólica 1, 4, 5
• Mejora el flujo coronario y la perfusión sistémica 3
• Aumenta el suministro de oxígeno miocárdico 1, 5

Descarga sistólica:

• Deflación durante la sístole disminuye la poscarga 1, 4
• Facilita el vaciamiento ventricular izquierdo 4
• Reduce el trabajo miocárdico y el consumo de oxígeno 3, 1

Contraindicaciones Absolutas

• Insuficiencia aórtica severa 3, 1, 4, 5, 6
• Disección aórtica 4, 6
• Aneurisma aórtico 6
• Enfermedad vascular periférica avanzada 3, 1, 5, 6

Manejo Técnico

Posicionamiento:

• Colocar el catéter justo por encima de la unión sinotubular usando guía ecocardiográfica transesofágica o fluoroscópica 5
• Calcular el volumen apropiado del balón basado en el diámetro aórtico (1 mL de solución salina por mm de diámetro aórtico) 5

Presión de aumento:

• Inflar el balón incrementalmente hasta presión objetivo de 350-450 mmHg 5
• Evitar sobredistensión para prevenir trauma aórtico 5

Protocolo de destete:

• Asegurar hemodinamia estable con soporte inotrópico mínimo antes de iniciar destete 4, 5
• Comenzar disminuyendo la relación de asistencia mientras se monitorea estabilidad hemodinámica 4
• Monitorear signos de dependencia inotrópica (PAS < 80 mmHg y/o índice cardíaco < 1.8 L/min/m²) 5

Complicaciones

• Sangrado mayor 6, 2
• Tromboembolismo sistémico 6
• Isquemia de extremidades 6, 7
• Accidente cerebrovascular 1, 2
• Infección local y sistémica 8, 7
• Complicaciones vasculares arteriales con colocación femoral prolongada 5
• Migración del balón causando oclusión de arteria innominada 5

Alternativas de Soporte Mecánico

Para shock cardiogénico severo o refractario:

• Bombas de flujo microaxial intravascular pueden ser razonables para reducir mortalidad en pacientes seleccionados con STEMI y shock cardiogénico severo o refractario 1
• Dispositivos de asistencia ventricular deben considerarse tempranamente, antes de que se evidencie disfunción de órganos terminales 3, 1
• ECMO puede servir como puente a recuperación o toma de decisiones, pero NO se recomienda su uso rutinario por falta de beneficio en supervivencia 1

Advertencias Importantes

• La evidencia disponible sugiere que el IABP puede tener efecto beneficioso en algunos parámetros hemodinámicos, pero esto NO se tradujo en beneficios de supervivencia 2
• Las recomendaciones previas de guías ACC/AHA y ESC que fuertemente recomendaban IABP en shock cardiogénico se basaban únicamente en estudios no aleatorizados, consideraciones fisiopatológicas y datos de registros 2
• Para insuficiencia cardíaca refractaria a pesar de IABP, considerar tempranamente soporte circulatorio mecánico más avanzado 4