What is the treatment algorithm for bipolar depression?

Algoritmo de Tratamento da Depressão Bipolar

Para depressão bipolar, a combinação olanzapina-fluoxetina ou quetiapina em monoterapia são as opções de primeira linha mais fortemente recomendadas, com lamotrigina como alternativa para prevenção de episódios depressivos na terapia de manutenção. 1, 2

Tratamento Agudo de Primeira Linha

Opções Preferenciais

• A combinação olanzapina-fluoxetina é recomendada pela American Academy of Child and Adolescent Psychiatry como tratamento de primeira linha para depressão bipolar, com eficácia estabelecida em estudos controlados 1, 2

• Quetiapina em monoterapia (300-600 mg/dia) demonstra eficácia robusta com tamanho de efeito grande, sendo recomendada pela maioria das diretrizes como primeira escolha 3, 4

  • A quetiapina possui a melhor evidência entre os antipsicóticos atípicos para depressão bipolar 3, 4
  • Efeitos adversos comuns incluem sonolência (57%), boca seca (44%), tontura (18%) e constipação (10%) 5

• Lítio pode ser considerado como monoterapia inicial, embora sua eficácia aguda seja modesta e o início de ação seja lento 1, 3

  • O lítio é mais eficaz na prevenção de episódios do que no tratamento agudo 3, 6

Opções Alternativas de Segunda Linha

• Lamotrigina tem eficácia limitada no tratamento agudo (estudos de monoterapia aguda falharam), mas é altamente eficaz na manutenção para prevenção de episódios depressivos 1, 3, 4

  • Requer titulação lenta (iniciar com dose baixa, alvo de 200mg/dia) para minimizar risco de rash grave, incluindo síndrome de Stevens-Johnson 1
  • Mais apropriada para pacientes com depressão bipolar predominante sem sintomas psicóticos 2

• Valproato é geralmente mencionado como tratamento de segunda linha, com propriedades antidepressivas modestas 1, 3

Estratégias para Não-Respondedores

Terapia Combinada

• Para episódios que não respondem à monoterapia, considere combinação de lítio + lamotrigina 4

• Combinação de estabilizador de humor (lítio, valproato) + antipsicótico atípico é apropriada para casos mais graves 1, 2

• Quetiapina + valproato é mais eficaz que valproato isolado e deve ser considerada para pacientes com características psicóticas 1, 2

Uso de Antidepressivos

• Antidepressivos NUNCA devem ser usados em monoterapia devido ao risco de desestabilização do humor, indução de mania ou ciclagem rápida 1, 3, 7

• Quando antidepressivos são necessários, sempre combine com estabilizador de humor (lítio, valproato) ou antipsicótico atípico 1, 4

  • O risco de mania/hipomania induzida por antidepressivo com terapia concomitante de estabilizador de humor é baixo (5-10%) 7
  • ISRSs (especialmente fluoxetina) ou bupropiona são preferidos como escolhas iniciais 3, 7
  • Venlafaxina e IMAOs (como tranilcipromina) são reservados para casos mais resistentes 7

Considerações Especiais por Contexto Clínico

Depressão "De Novo" (Primeiro Episódio)

• Iniciar com monoterapia de estabilizador de humor (lítio ou valproato) ou quetiapina 6
• Adicionar antidepressivo ou segundo estabilizador posteriormente se necessário 6

Depressão "Breakthrough" (Durante Tratamento)

• Se ocorrer durante monoterapia: adicionar segundo agente (outro estabilizador, quetiapina, ou antidepressivo) 6
• Se ocorrer durante terapia combinada: considerar troca de medicações ou aumento adicional 6

Depressão com Sintomas Psicóticos

• Combinação olanzapina-fluoxetina é especificamente recomendada 2
• Antipsicóticos atípicos (quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol, ziprasidona) são essenciais para tratar sintomas psicóticos 2
• Lamotrigina NÃO é apropriada para depressão bipolar com características psicóticas 2

Terapia de Manutenção

• Continuar o regime que tratou efetivamente o episódio agudo por pelo menos 12-24 meses 1

• Opções de primeira linha para manutenção incluem: lítio, lamotrigina, valproato, olanzapina, quetiapina e aripiprazol 3

  • Lamotrigina é particularmente eficaz na prevenção de episódios depressivos 1, 2
  • Lítio demonstra evidência superior para prevenção de episódios maníacos e depressivos 1

• Antidepressivos NÃO são recomendados como tratamento de manutenção 3

• Alguns pacientes necessitarão terapia vitalícia quando os benefícios superam os riscos 1

  • Descontinuação prematura está associada a taxas de recaída superiores a 90% em pacientes não-aderentes versus 37,5% em aderentes 1

Monitoramento Essencial

• Para lítio: níveis séricos, função renal e tireoidiana, urinálise a cada 3-6 meses 1

• Para valproato: níveis séricos, função hepática, índices hematológicos a cada 3-6 meses 1

  • Avaliação basal deve incluir testes de função hepática, hemograma completo e teste de gravidez em mulheres 1

• Para antipsicóticos atípicos: IMC mensalmente por 3 meses depois trimestralmente; pressão arterial, glicemia de jejum e lipídios após 3 meses e depois anualmente 1

  • Monitorar especialmente ganho de peso e efeitos metabólicos 1, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Monoterapia com antidepressivo pode desencadear episódios maníacos ou ciclagem rápida 1, 3

• Duração inadequada da terapia de manutenção leva a altas taxas de recaída 1

• Falha em monitorar efeitos metabólicos dos antipsicóticos atípicos, particularmente ganho de peso 1

• Titulação rápida de lamotrigina aumenta risco de rash grave - sempre usar titulação lenta 1

  • Se lamotrigina foi descontinuada por mais de 5 dias, reiniciar com esquema completo de titulação ao invés de retomar dose anterior 1

• Ensaios medicamentosos inadequados: conduzir ensaios sistemáticos de 6-8 semanas com doses adequadas antes de concluir que um agente é ineficaz 1

• Descontinuação prematura da terapia de manutenção: a retirada do lítio está associada a risco aumentado de recaída, especialmente nos 6 meses seguintes 1