Manejo de la Hemoptisis
La embolización de la arteria bronquial (EAB) es el tratamiento de primera línea para la hemoptisis masiva, con tasas de éxito inmediato del 73-99%, y debe realizarse sin demora en pacientes clínicamente inestables. 1, 2
Clasificación Inicial de Severidad
La hemoptisis masiva se define como sangrado que coloca al paciente en alto riesgo de asfixia o exsanguinación, tradicionalmente ≥200 mL en 24 horas, aunque la velocidad del sangrado se correlaciona más estrechamente con la morbimortalidad que la cantidad total 1, 3. La mortalidad en hemoptisis masiva puede alcanzar 59-100% en pacientes con cáncer de pulmón 2.
Indicadores de alto riesgo de mortalidad:
- Dos o más cuadrantes pulmonares opacificados en la radiografía de tórax 1, 3
- Inestabilidad hemodinámica
- Velocidad rápida de sangrado independientemente del volumen total 1
Algoritmo de Manejo Según Estabilidad Clínica
Pacientes Clínicamente INESTABLES con Hemoptisis Masiva
Prioridad absoluta: protección de la vía aérea y oxigenación
Intubación inmediata con tubo endotraqueal de un solo lumen con manguito para permitir aspiración broncoscópica y remoción de coágulos 1, 2, 3
Considerar intubación selectiva del bronquio principal derecho o izquierdo para proteger el pulmón no sangrante 1, 2
Administrar oxígeno de alto flujo y establecer acceso IV de gran calibre (idealmente línea central 8-Fr) 1
Proceder directamente a EAB sin demora, ya que retrasar la EAB en pacientes inestables aumenta significativamente la mortalidad 1, 3
NO realizar broncoscopia antes de EAB en pacientes inestables, ya que esto retrasa el tratamiento definitivo y aumenta la mortalidad 1
Justificación: Más del 90% de la hemoptisis masiva se origina del sistema arterial sistémico (arterias bronquiales), por lo que la EAB es el tratamiento más efectivo 3.
Pacientes Clínicamente ESTABLES con Hemoptisis Significativa
TC de tórax con contraste IV como prueba diagnóstica inicial preferida para identificar causa y localización del sangrado, con precisión diagnóstica del 80-90% 1, 2, 3
La TC es superior a la broncoscopia para identificar etiología (rendimiento diagnóstico 77% vs 8%) 3
Broncoscopia proporciona información valiosa sobre el sitio anatómico, lado del sangrado y naturaleza de la fuente, con rendimiento diagnóstico del 70-80% 2, 3
Radiografía de tórax es razonable como imagen inicial, especialmente para confirmar causas benignas como bronquitis aguda o neumonía, aunque tiene sensibilidad limitada del 50-70% 1, 2
Manejo Broncoscópico
Técnicas terapéuticas durante la broncoscopia:
- Taponamiento broncoscópico 1, 2
- Instilación de solución salina helada 1, 2
- Balones de bloqueo bronquial 1, 2
- Taponamiento hemostático tópico con malla de celulosa regenerada oxidada (detiene hemoptisis en 98% de casos) 3
La broncoscopia flexible es el procedimiento de primera línea en pacientes hemodinámicamente inestables con hemoptisis potencialmente mortal, donde el control del sangrado es vital 4.
Manejo Médico Inmediato
Medidas críticas:
- Suspender AINEs inmediatamente en pacientes con hemoptisis al menos leve, ya que deterioran la función plaquetaria y empeoran el sangrado 3
- Administrar antibióticos para pacientes con al menos hemoptisis leve, ya que el sangrado puede representar una exacerbación pulmonar 3
- Revertir coagulopatía si está presente 5
- NO continuar anticoagulantes o AINEs durante hemoptisis activa, ya que pueden empeorar el sangrado 1
Cuidados Post-Intervención
Todos los pacientes deben ser admitidos a cuidados intensivos para monitoreo de: 1
- Parámetros de coagulación
- Hemoglobina
- Gases arteriales
- Sangrado continuo
Medidas adicionales:
- Calentar activamente al paciente y todos los líquidos transfundidos 1
- Iniciar tromboprofilaxis venosa tan pronto como se controle el sangrado 1
Manejo de Recurrencia
La recurrencia del sangrado ocurre en 10-55% de casos después de EAB, requiriendo seguimiento cercano 1, 3. Las tasas más altas de recurrencia se asocian con: 1, 3
- Aspergilomas pulmonares crónicos (55% de recurrencia)
- Malignidad
- Sarcoidosis
Recurrencia dentro de 3 meses: generalmente debido a embolización incompleta o arterias sangrantes no detectadas 1
Recurrencia después de 3 meses: más probable por colateralización vascular o recanalización 1
Estudios recientes muestran consistentemente que no hay aumento del riesgo de morbimortalidad con intervenciones repetidas de EAB después de hemoptisis recurrente 1.
Tratamientos Específicos por Etiología
Para aspergilomas que causan hemoptisis:
- Tratamiento quirúrgico definitivo después de EAB inicial para hemoptisis masiva aguda, debido a altas tasas de recurrencia 1
Para hemoptisis relacionada con cáncer:
- Radioterapia externa (EBRT) para hemoptisis no masiva en pacientes con cáncer de pulmón irresecable, con tasas de alivio de síntomas del 60% y respuesta de hemoptisis del 81-86% 2, 3
- EAB para malignidad es típicamente paliativa o como medida temporalizadora antes de cirugía definitiva 1
Cirugía:
- Reservada para pacientes con tumor quirúrgicamente resecable que causa hemoptisis significativa, con tasas de supervivencia del 50-70% 2
- Generalmente NO recomendada para hemoptisis masiva debido a enfermedad avanzada en la mayoría de pacientes y tasas de mortalidad extremadamente altas del 90-100% 2
- Actualmente solo indicada cuando el sangrado es secundario a cirugía y su fuente puede localizarse con precisión 4
Advertencias Críticas
- Nunca retrasar EAB en pacientes inestables para realizar broncoscopia primero, ya que esto aumenta significativamente la mortalidad 1, 3
- Una radiografía de tórax normal no excluye malignidad u otra patología subyacente 2, 4
- El origen del 90% de la hemoptisis masiva es del sistema arterial bronquial (presión sistémica), no del sistema arterial pulmonar 3, 5