Indicaciones de Ticagrelor en ACV Isquémico
El ticagrelor está indicado en combinación con aspirina para pacientes con ACV isquémico menor o AIT de alto riesgo que se presentan dentro de las 24 horas del inicio de síntomas y tienen estenosis intracraneal ipsilateral ≥30%, administrado por 30 días. 1, 2
Indicaciones Específicas Basadas en Guías
Indicación Primaria: ACV Isquémico Agudo con Estenosis Intracraneal
La American Heart Association/American Stroke Association recomienda (Clase 2b) ticagrelor 90 mg dos veces al día más aspirina para:
- Pacientes con ACV isquémico menor o AIT de alto riesgo dentro de las primeras 24 horas 1, 2
- Presencia de estenosis ipsilateral >30% de una arteria intracraneal mayor 1, 2
- Duración del tratamiento: hasta 30 días 1, 2
- Dosis de carga: ticagrelor 180 mg más aspirina 300-325 mg el primer día 3
- Dosis de mantenimiento: ticagrelor 90 mg dos veces al día más aspirina 75-100 mg diariamente 1, 3
Evidencia de Eficacia en Estenosis Intracraneal
El ensayo THALES demostró que en pacientes con estenosis intracraneal ≥30% ipsilateral al evento isquémico, el riesgo de ACV recurrente o muerte a los 30 días fue 9.9% con ticagrelor más aspirina versus 15.2% con aspirina sola (HR 0.66, IC 95% 0.47-0.93, P=0.016). 1, 2 Crucialmente, los eventos de sangrado en este subgrupo con aterosclerosis ipsilateral no fueron significativamente mayores que con aspirina sola, a diferencia de la población general del THALES sin aterosclerosis. 1, 2
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Evaluar el Tiempo desde el Inicio de Síntomas
- ≤24 horas: Considerar ticagrelor más aspirina 1, 2, 3
- >24 horas pero ≤30 días: Preferir clopidogrel más aspirina (evidencia Clase 2a más fuerte) 1, 2
Paso 2: Evaluar el Grado de Estenosis Intracraneal
- Estenosis ≥30% ipsilateral: Ticagrelor tiene evidencia específica (Clase 2b) 1, 2
- Estenosis 70-99%: Clopidogrel más aspirina tiene evidencia más fuerte (Clase 2a) 1, 2
Paso 3: Considerar Duración del Tratamiento
Paso 4: Evaluar Factores del Paciente
- Adherencia: Ticagrelor requiere dosificación dos veces al día versus clopidogrel una vez al día 1, 2
- Costo: Considerar el costo del medicamento y la frecuencia de dosificación 1, 2
Contraindicaciones Absolutas
El ticagrelor está absolutamente contraindicado en: 2, 4
Precauciones Críticas de Seguridad
Dosis de Aspirina
La dosis de mantenimiento de aspirina debe limitarse a ≤100 mg diarios cuando se usa con ticagrelor, ya que dosis mayores disminuyen la efectividad y aumentan el riesgo de sangrado. 2, 4 Esta es una consideración crítica que diferencia el uso de ticagrelor de otros regímenes de doble antiagregación. 2
Riesgo de Sangrado
En el ensayo THALES, el sangrado severo ocurrió en 0.5% de pacientes con ticagrelor-aspirina versus 0.1% con aspirina sola (P=0.001). 3 Los pacientes con ACV o AIT previo representan un grupo de alto riesgo para sangrado intracraneal cuando reciben terapia antiagregante dual. 2, 4
Manejo Perioperatorio
El ticagrelor debe suspenderse al menos 5 días antes de cualquier procedimiento quirúrgico para reducir el riesgo de sangrado. 2, 4
Comparación con Otras Opciones de Antiagregación
Ticagrelor vs. Clopidogrel en Estenosis Intracraneal
Ticagrelor:
- Evidencia específica para presentación hiperaguda (≤24 horas) 2
- Incluye estenosis moderada (≥30%) 2
- Limitado a 30 días 2
- Requiere dosificación dos veces al día 1, 2
Clopidogrel:
- Evidencia más amplia para uso dentro de 30 días 2
- Evidencia más fuerte (Clase 2a) para estenosis severa (70-99%) 2
- Puede continuarse hasta 90 días 2
- Dosificación una vez al día 2
Ticagrelor Monoterapia
El ensayo SOCRATES demostró que ticagrelor en monoterapia no fue superior a aspirina en reducir la tasa de ACV, infarto de miocardio o muerte a los 90 días (HR 0.89, IC 95% 0.78-1.01, P=0.07). 5 Por lo tanto, el ticagrelor en monoterapia NO está indicado para prevención secundaria de ACV isquémico. 5
Terapias Alternativas
La aspirina más cilostazol recibe una recomendación Clase 2b y puede considerarse para reducir el riesgo de ACV recurrente en pacientes con estenosis del 50-99%. 2
Errores Comunes a Evitar
- NO usar dosis altas de aspirina (325 mg diarios) con ticagrelor: Aumenta el sangrado sin mejorar la eficacia 2, 4
- NO realizar angioplastia y colocación de stent como tratamiento inicial en pacientes con estenosis severa (70-99%), incluso para aquellos que ya están en terapia antitrombótica al momento del ACV o AIT (Clase 3: Daño) 2
- NO usar ticagrelor en monoterapia: La evidencia apoya solo la combinación con aspirina 3, 5
- NO extender el tratamiento más allá de 30 días: La evidencia de ticagrelor está limitada a este período 1, 2
Manejo Integral Adicional
Además de la terapia antiagregante, son recomendaciones Clase 1: 2