Hemoptisis y Hemorragia Alveolar
Sí, la hemoptisis puede ser un signo de hemorragia alveolar difusa, pero la hemorragia alveolar puede presentarse sin hemoptisis en hasta un tercio de los casos. 1, 2 La tríada clásica incluye hemoptisis, anemia con caída del hematocrito e infiltrados pulmonares difusos con insuficiencia respiratoria hipoxémica. 1, 3
Presentación Clínica de la Hemorragia Alveolar
La hemoptisis está presente en aproximadamente dos tercios de los pacientes con hemorragia alveolar difusa, pero su ausencia no excluye el diagnóstico, especialmente en pacientes con dificultad respiratoria aguda. 2
Los síntomas cardinales incluyen disnea, opacidades alveolares en la radiografía de tórax, anemia e hipoxemia, aunque frecuentemente se diagnostica erróneamente como neumonía o edema pulmonar en la presentación inicial. 3
Cuando las radiografías demuestran hemorragia alveolar difusa, el enfoque clínico debe ser la reversión de la causa desencadenante, que comúnmente es sistémica con esta presentación. 4
Abordaje Diagnóstico: ¿Angiotomografía de Tórax?
No, la angiotomografía (angio-TC) de tórax NO es el estudio inicial apropiado para diagnosticar hemorragia alveolar. El diagnóstico se establece mediante lavado broncoalveolar durante la broncoscopia. 2
Algoritmo de Estudio Recomendado:
Paso 1: Radiografía de Tórax Inicial
- Realizar radiografía de tórax como estudio inicial para identificar infiltrados alveolares difusos. 4, 5
- Dos o más cuadrantes pulmonares opacificados en la radiografía frontal se correlacionan con mayor riesgo de mortalidad. 4, 5
Paso 2: TC de Tórax con Contraste IV (NO Angio-TC)
- Para pacientes clínicamente estables, la TC de tórax con contraste IV es el estudio diagnóstico preferido para identificar la causa y localización del sangrado. 4, 5
- La TC muestra consolidación en vidrio esmerilado y engrosamiento septal interlobular característicos de hemorragia alveolar. 6
- La TC con contraste IV es superior a la broncoscopia para identificar la etiología de la hemoptisis (77% vs 8%, P <0.001). 4
Paso 3: Broncoscopia con Lavado Broncoalveolar
- El diagnóstico definitivo de hemorragia alveolar se basa en los hallazgos del lavado broncoalveolar, no en estudios de imagen. 2
- La broncoscopia proporciona información valiosa sobre el sitio anatómico y el lado del sangrado. 4, 5
- El aumento de la capacidad de difusión de monóxido de carbono sugiere hemorragia alveolar. 7
Cuándo Considerar Angio-TC:
La angio-TC (CTA) se reserva específicamente para planificación de embolización arterial bronquial, NO para el diagnóstico inicial de hemorragia alveolar. 5
- La CTA se ha convertido en el estándar de atención para planificación arterial si se está considerando embolización de arteria bronquial. 5
- Más del 90% de la hemoptisis masiva se debe a irrigación arterial sistémica, por lo que la arteriografía pulmonar convencional rara vez se realiza. 4
Causas Importantes a Considerar:
- Causas inmunológicas: vasculitis asociada a ANCA, enfermedades del tejido conectivo, síndrome de Goodpasture (requieren búsqueda de autoanticuerpos y biopsias de órganos accesibles). 2
- Causas no inmunológicas: sepsis (identificar primero), insuficiencia cardíaca congestiva, terapia trombolítica. 2, 7
- Síndromes pulmonares-renales: la mayoría de los casos de hemorragia alveolar incluyen trastornos renales, enfermedades del tejido conectivo y fármacos. 1, 3
Advertencias Críticas:
- La hemorragia alveolar es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato debido a la morbilidad y mortalidad asociadas con el retraso en el tratamiento. 1
- En pacientes con hemoptisis masiva inestable, la prioridad es la estabilización del paciente y el manejo de la vía aérea, no los estudios diagnósticos extensos. 4, 5
- Si la hemorragia tiene causa inmune, el tratamiento con esteroides y ciclofosfamida debe iniciarse; el beneficio del intercambio plasmático es indiscutible en el síndrome de Goodpasture. 2