Oui, une statine est clairement indiquée
Avec un risque de Framingham de 21% et un LDL de 3,13 mmol/L (121 mg/dL), vous devez initier une statine immédiatement. Ce patient se trouve dans une catégorie de risque cardiovasculaire élevé qui nécessite un traitement pharmacologique en plus des modifications du mode de vie 1.
Justification basée sur le risque cardiovasculaire
- Un risque de Framingham de 21% place ce patient dans la catégorie de risque élevé (>20% à 10 ans), ce qui correspond à un risque cardiovasculaire très élevé selon les lignes directrices européennes 1
- Pour les patients à risque élevé/très élevé, les statines sont recommandées comme traitement de première ligne indépendamment du niveau de LDL initial 1
- Le LDL de 3,13 mmol/L (121 mg/dL) dépasse largement les cibles thérapeutiques pour un patient à risque élevé 1
Cibles thérapeutiques à atteindre
Pour un patient à risque très élevé (Framingham >20%), les cibles sont:
- LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) avec une réduction d'au moins 50% du LDL de base 1
- Non-HDL-C < 2 mmol/L (< 85 mg/dL) comme objectif secondaire 1
Votre patient a actuellement un non-HDL de 4,06 mmol/L (157 mg/dL), ce qui est significativement au-dessus de la cible 1.
Stratégie thérapeutique recommandée
Initiation du traitement
- Démarrer avec une statine de haute intensité pour obtenir une réduction du LDL d'au moins 50% 1, 2
- Les statines de haute intensité incluent l'atorvastatine 40-80 mg ou la rosuvastatine 20-40 mg 1
- L'objectif est d'atteindre un LDL < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) 1
Gestion des triglycérides
- Les triglycérides à 2,30 mmol/L (204 mg/dL) sont modérément élevés 1
- Avec des triglycérides ≥ 2,3 mmol/L (≥ 200 mg/dL), le non-HDL-C devient un objectif thérapeutique important 1
- La statine seule devrait améliorer à la fois le LDL et les triglycérides 1
Si l'objectif n'est pas atteint
Si après 4-12 semaines de statine à dose maximale tolérée, le LDL reste > 1,4 mmol/L:
- Ajouter l'ézétimibe comme deuxième ligne 1
- L'ézétimibe procure une réduction additionnelle du LDL d'environ 20-24% 3, 4
- Si le LDL reste élevé malgré statine + ézétimibe, considérer un inhibiteur de PCSK9 1
Modifications du mode de vie concomitantes
Initier simultanément avec la statine:
- Réduction des graisses saturées à < 7% des calories totales 1
- Réduction du cholestérol alimentaire à < 200 mg/jour 1
- Activité physique quotidienne (30-60 minutes, au moins 5 jours/semaine) 1
- Gestion du poids si surpoids/obésité 1
Pièges à éviter
- Ne pas retarder la statine en attendant l'échec des modifications du mode de vie seules - avec un risque de 21%, le traitement pharmacologique est indiqué d'emblée 1
- Ne pas sous-doser la statine - viser une réduction d'au moins 50% du LDL, pas seulement atteindre < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) 1
- Ne pas ignorer le non-HDL-C - avec des triglycérides élevés, c'est un meilleur marqueur de risque résiduel que le LDL seul 1
- Surveiller la tolérance et ajuster si nécessaire, mais environ 13-20% des patients peuvent avoir une réponse sous-optimale nécessitant une intensification 3, 4