Vasodilatadores en Insuficiencia Cardíaca Aguda
Los vasodilatadores intravenosos están recomendados como terapia de primera línea en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que presentan presión arterial sistólica (PAS) >110 mmHg, siendo la nitroglicerina el agente más utilizado, con dosis inicial de 10-20 mcg/min titulada cada 3-5 minutos según respuesta hemodinámica. 1
Indicaciones Basadas en Presión Arterial
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología establecen umbrales claros para el uso de vasodilatadores 1:
- PAS >110 mmHg: Indicación clara para nitratos IV o nitroprusiato 1
- PAS 90-110 mmHg: Pueden usarse con precaución extrema y monitorización estrecha 1, 2
- PAS <90 mmHg: Contraindicados absolutamente, ya que pueden reducir la perfusión de órganos centrales 1
Opciones de Vasodilatadores y Dosis Específicas
Nitroglicerina (Agente de Primera Línea)
Fase inicial 1:
- Spray de nitroglicerina 400 mcg (2 puffs) cada 5-10 minutos
- Nitroglicerina sublingual 0.25-0.5 mg
- Dinitrato de isosorbida bucal 1-3 mg
Infusión intravenosa continua 1, 2:
- Dosis inicial: 10-20 mcg/min
- Titulación: Incrementos de 5-10 mcg/min cada 3-5 minutos según necesidad
- Dosis máxima: Hasta 200 mcg/min
- Efecto predominante: Venodilatador a dosis bajas, vasodilatador balanceado a dosis más altas
Dinitrato de Isosorbida IV
Protocolo de administración 1, 2:
- Dosis inicial: 1-10 mg/hora
- Titulación: Ajustar según respuesta de presión arterial y alivio sintomático
- Para pacientes con PAS >140 mmHg, considerar inicio en el rango superior 2
Nitroprusiato de Sodio
Dosificación y precauciones 1:
- Dosis inicial: 0.3 mcg/kg/min
- Titulación: Hasta 5 mcg/kg/min
- Efecto: Vasodilatador balanceado potente con reducción combinada de precarga y poscarga
- Requiere línea arterial para monitorización 1
- Usar con extrema precaución en síndrome coronario agudo por riesgo de hipotensión abrupta 1
Nesiritida
Régimen de dosificación 1:
- Puede iniciarse con o sin bolo
- Dosis de infusión: 0.015-0.03 mcg/kg/min
- Efecto: Vasodilatador venoso y arterial con efecto diurético y natriurético modesto
- Monitorización no invasiva de presión arterial usualmente adecuada
- No combinar con otros vasodilatadores IV 1
- Nota: No disponible en la mayoría de países europeos 1
Algoritmo de Monitorización
Monitorización esencial durante la terapia vasodilatadora 1, 2:
- Medición frecuente de presión arterial con titulación lenta para evitar caídas bruscas de PAS 1
- Línea arterial no rutinariamente requerida para nitroglicerina, pero facilita titulación en pacientes con presiones limítrofes 1
- Línea arterial recomendada para nitroprusiato 1
- Monitorización continua de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno 2
- Evaluación de mejoría sintomática en disnea y signos de congestión 2
Advertencias Críticas y Contraindicaciones
Poblaciones de alto riesgo 1:
- Estenosis aórtica: Puede presentar hipotensión marcada tras inicio de vasodilatadores IV 1
- Disfunción renal: Evitar hipotensión especialmente en estos pacientes 1
- Infarto ventricular derecho: Evitar vasodilatadores 2
Efectos adversos comunes 1:
- Cefalea frecuentemente reportada con nitratos 1
- Taquifilaxia común después de 24-48 horas, requiriendo incrementos de dosis 1
- Eficacia puede disminuir después de 16-24 horas con nitratos IV en dosis altas 1, 2
- Hipotensión puede ocurrir con cualquier vasodilatador IV 1
Evidencia Comparativa
Superioridad sobre diuréticos en dosis altas: Dos ensayos aleatorizados en insuficiencia cardíaca aguda demostraron que la titulación a la dosis máxima hemodinámicamente tolerable de nitratos con furosemida en dosis bajas es superior al tratamiento con diuréticos en dosis altas solo 1. Un estudio reportó que el nitrato IV en dosis altas fue más efectivo que el tratamiento con furosemida para controlar el edema pulmonar severo 1.
Impacto en mortalidad: El uso de vasodilatadores IV se asoció con menor mortalidad, y el retraso en su administración se asoció con mayor mortalidad 1. Sin embargo, la evidencia de ensayos controlados aleatorizados comparando resultados clínicos de vasodilatadores IV, especialmente nitratos, es limitada y de calidad metodológica relativamente baja 1.
Consideraciones Prácticas
Transición a terapia oral 2:
- Considerar transición a nitratos orales después de estabilización debido a taquifilaxia 2
- Mantener terapia oral crónica (IECA/ARA-II, betabloqueadores) excepto en inestabilidad hemodinámica 1
Combinación con diuréticos 2:
- Puede combinarse con diuréticos de asa (furosemida) para efecto potenciado 2
- Los vasodilatadores IV como opción alternativa pueden reducir la necesidad de terapia diurética en dosis altas 1
Antagonistas del calcio no recomendados en el manejo de insuficiencia cardíaca aguda 1.