What is postcardiotomy (post-cardiac surgery syndrome)?

¿Qué es la Postcardiotomía?

La postcardiotomía se refiere a dos entidades distintas pero relacionadas que ocurren después de cirugía cardíaca: (1) el síndrome de postcardiotomía (síndrome post-lesión cardíaca), una complicación inflamatoria inmunológica que se desarrolla días a meses después de la cirugía, y (2) la insuficiencia cardíaca postcardiotomía, una disfunción cardíaca aguda que ocurre inmediatamente después de la cirugía o en el período postoperatorio temprano.

Síndrome de Postcardiotomía (Síndrome Post-Lesión Cardíaca)

Definición y Fisiopatología

• El síndrome de postcardiotomía se desarrolla dentro de días a meses después de lesión cardíaca o pericárdica, o ambas 1
• Representa un proceso inmunopatológico similar al síndrome post-infarto de miocardio, siendo ambos variantes de un proceso común 1
• A diferencia del síndrome post-infarto, provoca una respuesta de anticuerpos anti-cardíacos más intensa (antisarcolemales y antifibrilares), probablemente relacionada con la liberación más extensa de material antigénico 1
• Es más frecuente en pacientes que reciben ácido aminocaproico durante la operación 1

Incidencia y Factores de Riesgo

• La incidencia reportada varía entre 21-29% en estudios prospectivos recientes en pacientes adultos de cirugía cardíaca 2
• Ocurre más frecuentemente después de cirugía valvular que después de cirugía de revascularización coronaria (CABG) sola, y puede estar relacionada con el uso preoperatorio de anticoagulantes 1
• La incidencia es significativamente mayor después de reemplazo valvular aórtico (hazard ratio 1.97), reemplazo valvular mitral (hazard ratio 1.62), y cirugía aórtica (hazard ratio 3.06) comparado con CABG 3
• Los factores de riesgo que claramente aumentan la ocurrencia incluyen edad más joven, incisión pleural, y procedimientos valvulares y de aorta ascendente comparados con CABG 2
• La edad avanzada disminuye el riesgo de desarrollar el síndrome 3

Criterios Diagnósticos Propuestos

• Se requieren al menos dos de los siguientes criterios para el diagnóstico: fiebre sin causas alternativas, dolor torácico pleurítico, roce pericárdico, evidencia de derrame pleural nuevo o empeoramiento, y evidencia de derrame pericárdico nuevo o empeoramiento 4
• Los cambios electrocardiográficos típicos de pericarditis aguda a menudo están ausentes debido a la falta de inflamación miocárdica 1

Manejo y Pronóstico

• El tratamiento sintomático es similar al de la pericarditis aguda: AINEs o colchicina durante varias semanas o meses, incluso después de la desaparición del derrame 1
• Los corticoides orales a largo plazo (3-6 meses) o preferiblemente pericardiocentesis con instilación intrapericárdica de triamcinolona (300 mg/m²) son opciones terapéuticas en formas refractarias 1
• La reintervención quirúrgica y pericardiectomía son muy raramente necesarias 1
• La prevención primaria usando tratamiento esteroideo perioperatorio de corto plazo o colchicina está bajo investigación 1
• El síndrome postcardiotomía severo (que requiere intervenciones invasivas como evacuación de derrames) se asocia con mayor mortalidad a causa de todas las causas durante los primeros dos años después de cirugía cardíaca 2
• El desarrollo del síndrome se asocia con mayor riesgo de mortalidad dentro del primer año después de la cirugía (hazard ratio ajustado 1.78) 3
• La administración de warfarina en pacientes con derrame pericárdico postoperatorio temprano impone el mayor riesgo, particularmente en aquellos que no se sometieron a pericardiocentesis y drenaje del derrame 1

Insuficiencia Cardíaca Postcardiotomía

Definición y Clasificación

• La insuficiencia cardíaca postcardiotomía representa la expresión más grave del síndrome de bajo gasto cardíaco después de cirugía cardíaca 5
• Ocurre en 0.5-1.5% de los casos contemporáneos de cirugía cardíaca, con una mortalidad hospitalaria de aproximadamente 67% 6
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca postcardiotomía usualmente están en la UCI, donde el diagnóstico puede estimarse con monitoreo sofisticado y opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles 1

Clasificación de Severidad Clínica

La clasificación perioperatoria de severidad incluye 1:

• Postcardiotomía crash and burn: Paro cardíaco que requiere RCP hasta la intervención; shock cardiogénico refractario (PAS <80 mmHg y/o IC <1.8 L/min/m², hipoperfusión crítica de órganos con acidosis sistémica y/o niveles crecientes de lactato a pesar del tratamiento máximo, incluyendo inotrópicos y BCIA) resultando en compromiso hemodinámico que amenaza la vida
• Postcardiotomía deteriorándose rápidamente: Inestabilidad hemodinámica deteriorándose; dosis crecientes de inotrópicos intravenosos y/o BCIA necesarios para mantener PAS >80 mmHg y/o IC >1.8 L/min/m²; deterioro progresivo, acidosis empeorando y niveles crecientes de lactato
• Postcardiotomía estable con inotrópicos: Dependencia de inotrópicos: inotrópicos intravenosos y/o BCIA necesarios para mantener PAS >80 mmHg y/o IC >1.8 L/min/m² sin mejoría clínica; falla para disminuir el soporte inotrópico

Estrategia de Manejo Inicial

• La estrategia inicial incluye la optimización de la precarga apropiada a la función del ventrículo izquierdo y el ritmo, y soporte con agentes inotrópicos positivos y/o vasopresores y BCIA 1
• Esta estrategia restaurará la hemodinámica en la mayoría de los pacientes 1
• Los requisitos para la función óptima del ventrículo izquierdo y preservación de la perfusión coronaria del ventrículo derecho incluyen evaluación cuidadosa de las interacciones ventrículo derecho-izquierdo, acoplamiento ventrículo-aorta y presión arterial media adecuada 1
• La prioridad es preservar la función de órganos terminales y servir de puente al paciente hacia la recuperación 1

Soporte Mecánico Circulatorio

Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico (BCIA) 1:

• Es el dispositivo de primera elección en disfunción cardíaca intra y perioperatoria
• En caso de disfunción cardíaca con sospecha de hipoperfusión coronaria, el BCIA está altamente recomendado
• La inserción del BCIA debe considerarse tan pronto como la evidencia apunte a posible disfunción cardíaca, preferiblemente intraoperatoriamente para evitar la necesidad excesiva de soporte inotrópico
• Cuando el BCIA se hace necesario en insuficiencia cardíaca postcardiotomía, se han reportado tasas de supervivencia entre 40% y 60%
• Está contraindicado en pacientes con insuficiencia aórtica severa y enfermedad vascular aórtica y periférica avanzada

Dispositivos de Asistencia Ventricular (DAV) 1:

• El dispositivo de asistencia ventricular debe considerarse temprano en lugar de tarde, antes de que la disfunción de órganos terminales sea evidente
• En casos más severos de insuficiencia cardíaca postcardiotomía, las tasas reportadas de alta hospitalaria han sido decepcionantes (6% a 44%) incluso con la implementación de dispositivos de asistencia ventricular extracorpóreos
• La oxigenación por membrana extracorpórea es una solución elegante como puente a la recuperación o toma de decisiones

Pronóstico

• Aunque infrecuente, es una condición relevante debido a su fisiopatología específica y compleja e importante morbimortalidad 5
• La incidencia ha aumentado en las últimas 2 décadas, probablemente debido al aumento de la edad y morbilidad basal de los pacientes que requieren cirugía cardíaca 6
• El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y monitoreo hemodinámico multimodal, donde la ecocardiografía y el catéter arterial pulmonar juegan un papel principal 5