Cuándo Realizar Cultivo en Pacientes con Tuberculosis
Los cultivos deben realizarse en TODOS los pacientes con sospecha o confirmación de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento, y posteriormente a los 2 meses de tratamiento para evaluar la respuesta terapéutica y estratificar el riesgo de falla o recaída. 1
Momento Inicial del Diagnóstico
Antes de Iniciar Tratamiento
- Se deben obtener al menos 3 muestras de esputo en adultos con sospecha de tuberculosis pulmonar antes de iniciar la terapia antituberculosa 1
- Las muestras deben recolectarse temprano en la mañana en días separados para maximizar el rendimiento diagnóstico 1
- El 90% de los adultos con diagnóstico clínico de tuberculosis deben tener cultivos obtenidos antes del inicio del tratamiento 1
Población Pediátrica
- En niños menores de 10 años que no pueden producir esputo, se debe realizar aspirado gástrico matutino con un rendimiento esperado del 50% 1
- Se deben hacer esfuerzos adicionales para obtener cultivos en niños cuando no hay un caso índice con cultivo positivo o cuando se sospecha tuberculosis multirresistente 1
Durante el Tratamiento
Evaluación a los 2 Meses (Punto Crítico)
- Es particularmente importante realizar evaluación microbiológica a los 2 meses después de iniciar el tratamiento 1
- Aproximadamente el 80% de los pacientes con tuberculosis pulmonar causada por organismos sensibles tendrán cultivos negativos en este momento 1
- Los pacientes con cultivos positivos después de 2 meses requieren evaluación cuidadosa para determinar la causa 1
Estratificación de Riesgo
La combinación de cavitación en la radiografía inicial Y cultivo positivo a los 2 meses identifica pacientes con alto riesgo de:
- Falla terapéutica (cultivos positivos después de 4 meses de tratamiento) 1
- Recaída (tuberculosis recurrente después de completar tratamiento) 1
- Estos pacientes tienen una tasa de recaída del 21%, comparado con 2% en pacientes sin estos factores de riesgo 1
Evaluación a los 3 Meses
- El 90% de los pacientes con tuberculosis que permanecen con baciloscopía positiva a los 3 meses deben tener cultivo y pruebas de sensibilidad realizadas dentro de 1 mes 1
- Los pacientes con frotis positivo a los 3 meses deben ser reevaluados para posible falta de adherencia o infección con bacilos resistentes 1
Situaciones Especiales que Requieren Cultivo
Tuberculosis Extrapulmonar
- Se deben obtener frotis y cultivos de sitios extrapulmonares cuando el paciente presenta manifestaciones en estos sitios 2
Sospecha de Resistencia a Medicamentos
Se debe realizar cultivo con pruebas de sensibilidad cuando existe:
- Exposición a persona con tuberculosis resistente conocida 1
- Tratamiento previo para tuberculosis (falla o recaída) 1
- Exposición a personas de áreas con alta prevalencia de resistencia 1
- Frotis positivo persistente después de 2 meses de quimioterapia combinada 1
Tuberculosis Recurrente
- Se deben hacer esfuerzos vigorosos para establecer diagnóstico microbiológico y obtener cultivos para pruebas de sensibilidad en todos los casos de tuberculosis recurrente 3
- El riesgo de resistencia adquirida es sustancial en pacientes que recaen después de terapia autoadministrada 3
Métodos de Cultivo Recomendados
Técnicas Modernas
- Se deben utilizar medios líquidos para identificación más rápida en lugar de medios estándar únicamente 1
- Las pruebas de amplificación molecular (como Gen-Probe MTD y Amplicor) pueden identificar M. tuberculosis en muestras respiratorias con frotis positivo, pero el cultivo sigue siendo necesario para pruebas de sensibilidad 1
Pruebas de Sensibilidad
- Se debe realizar antibiograma a isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida en todos los aislamientos iniciales 1, 4
- Cuando se detecta resistencia a rifampicina, se deben realizar inmediatamente pruebas adicionales para fluoroquinolonas y aminoglucósidos 1
Caveat Importante
En pacientes con alta sospecha clínica de tuberculosis, el tratamiento multifármaco debe iniciarse antes de conocer los resultados de frotis y cultivo 1. No se debe retrasar el tratamiento esperando resultados de cultivo cuando la sospecha es alta, pero los cultivos deben obtenerse antes de iniciar la terapia 1.