What is the use of Cilostazol (Pletal)?

Cilostazol: Uso Clínico en Enfermedad Arterial Periférica

El cilostazol está recomendado como tratamiento de primera línea para mejorar los síntomas de claudicación intermitente y aumentar la distancia de caminata en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), pero está absolutamente contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca de cualquier severidad. 1

Indicaciones Principales

Claudicación Intermitente

• El cilostazol 100 mg dos veces al día mejora la distancia de caminata en 40-60% después de 12-24 semanas de tratamiento en pacientes con claudicación intermitente 2, 3, 4
• Aumenta tanto la distancia de caminata libre de dolor (59%) como la distancia máxima de caminata 3
• Las guías ACC/AHA 2024 otorgan una recomendación Clase I (nivel de evidencia A) para el uso de cilostazol en pacientes con claudicación 1

Prevención de Reestenosis Post-Intervención

• Puede ser útil para reducir la reestenosis después de terapia endovascular para enfermedad femoropoplítea (recomendación Clase 2b) 1
• Mejoró la permeabilidad primaria a 3 años después de stent de metal desnudo en segmento femoropoplíteo 1
• Un metaanálisis de 3,846 pacientes demostró mejora en permeabilidad primaria, revascularización de lesión diana y eventos adversos mayores de extremidades 1

Mecanismo de Acción

• Inhibidor de fosfodiesterasa tipo III que aumenta el AMP cíclico (AMPc), proporcionando efectos vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios 2, 4
• Inhibe reversiblemente la agregación plaquetaria inducida por múltiples estímulos (trombina, ADP, colágeno, ácido araquidónico) 4
• Produce vasodilatación no homogénea con mayor efecto en lechos femorales 4
• Aumenta modestamente el índice tobillo-brazo (ITB), aunque este efecto hemodinámico no explica completamente la mejoría en claudicación 2, 3

Dosificación y Evaluación

Dosis Recomendada

• 100 mg por vía oral dos veces al día (más efectivo que 50 mg dos veces al día) 2, 3, 4
• Puede reducirse a 50 mg dos veces al día si el paciente experimenta eventos adversos relacionados con el medicamento 5

Algoritmo de Evaluación

• Evaluar tolerancia del paciente a las 2-4 semanas de iniciado el tratamiento 1, 2
• Evaluar beneficio clínico a los 3-6 meses para determinar si la terapia a largo plazo será beneficiosa 1, 2
• Aproximadamente 20% de los pacientes descontinúan cilostazol dentro de los primeros 3 meses debido a efectos secundarios 1, 2, 3

Contraindicaciones Absolutas

Insuficiencia Cardíaca

• Cilostazol NO debe administrarse a pacientes con insuficiencia cardíaca de cualquier severidad (recomendación Clase 3: Daño) 1, 6
• La FDA ha emitido una advertencia de caja negra contra su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca 2, 6
• Esta contraindicación se basa en estudios de otro inhibidor de fosfodiesterasa III (milrinona oral) que mostró exceso de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 1, 6
• Los niveles aumentados de AMPc pueden desencadenar taquicardia ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca 6

Otras Contraindicaciones

• Insuficiencia hepática severa 7
• Insuficiencia renal severa (la vida media se prolonga a 11 horas) 6, 7

Efectos Adversos Comunes

• Cefalea (el más común, OR 2.83 comparado con placebo) 1, 7, 8
• Diarrea 1, 7, 9
• Heces anormales 1, 7
• Mareos 1, 7, 9
• Palpitaciones 1, 7
• Edema periférico 7
• Los efectos adversos son generalmente leves a moderados, transitorios y raramente requieren suspensión del tratamiento 7

Interacciones Medicamentosas Importantes

• Inhibidores de CYP3A4 (eritromicina, diltiazem): considerar reducción de dosis de cilostazol durante coadministración 7
• Inhibidores de CYP2C19 (omeprazol): considerar reducción de dosis de cilostazol 7
• La coadministración con aspirina o warfarina no resultó en cambios clínicamente significativos en parámetros de coagulación 7

Eficacia Comparativa

• Cilostazol es superior a pentoxifilina para mejorar la distancia de caminata en claudicación intermitente 2, 3
• Las guías ACC/AHA 2024 establecen que pentoxifilina NO está recomendada para tratamiento de claudicación (Clase 3: Sin Beneficio) 1
• Pentoxifilina solo debe considerarse como alternativa de segunda línea con efectividad clínica marginal 2, 3

Efectos Cardiovasculares Adicionales

• Aumenta la frecuencia cardíaca en promedio 5.1 latidos/minuto (dosis 50 mg) y 7.4 latidos/minuto (dosis 100 mg) 4
• Aumenta la contractilidad miocárdica y el flujo sanguíneo coronario 4
• Acelera la conducción auriculoventricular 4
• Reduce triglicéridos en 29.3 mg/dL (15%) y aumenta HDL-colesterol en 4.0 mg/dL (≅10%) después de 12 semanas 4

Seguridad a Largo Plazo

• Un estudio de seguridad a largo plazo (CASTLE) con 1,435 pacientes no demostró señal de seguridad para mortalidad por todas las causas o cardiovascular (HR 0.99, IC 95% 0.52-1.88) 5
• Los eventos de sangrado serio no aumentaron con cilostazol comparado con placebo 5
• Sin embargo, el estudio estuvo subpotenciado para detectar un pequeño impacto adverso en mortalidad 5

Advertencias Clínicas Críticas

• Siempre evaluar presencia de insuficiencia cardíaca antes de prescribir cilostazol - esta es la trampa clínica más importante 3, 6
• La terapia combinada con ejercicio supervisado y cilostazol puede proporcionar beneficios aditivos 3
• El ejercicio supervisado (30-45 minutos, al menos 3 veces por semana durante mínimo 12 semanas) sigue siendo la terapia de primera línea para claudicación intermitente 3