Duración de la Terapia con Estatinas de Alta Dosis Después de un Infarto Cerebral
La terapia con estatinas de alta dosis debe mantenerse de forma indefinida después de un infarto cerebral isquémico, sin desescalamiento durante el seguimiento en pacientes que toleran el tratamiento. 1
Recomendación Principal
Las estatinas de alta intensidad (atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg diariamente) deben continuarse de manera permanente en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT) de origen aterosclerótico. 1, 2, 3
Fundamento de la Terapia Indefinida
- El beneficio de las estatinas de alta intensidad aparece temprano después del evento cerebrovascular y persiste con el tiempo, sin indicación de que deba interrumpirse. 1
- No existe indicación de preocupaciones de seguridad al alcanzar concentraciones muy bajas de colesterol LDL con estatinas; por lo tanto, la terapia con estatinas de alta intensidad no debe desescalarse durante el seguimiento en pacientes que toleran el tratamiento. 1
- La terapia con estatinas reduce el riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular en un 12-16% y los eventos cardiovasculares mayores en un 20%. 3, 4
Objetivos Terapéuticos y Monitoreo
Meta de Colesterol LDL
- El objetivo de colesterol LDL debe ser <70 mg/dL (1.8 mmol/L) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT y enfermedad aterosclerótica. 1, 2, 3
- Las estatinas de alta intensidad reducen el colesterol LDL en ≥50% desde los niveles basales. 1
Esquema de Monitoreo
- Verificar los niveles de lípidos 4-12 semanas después de iniciar la terapia para evaluar la eficacia y adherencia. 1, 2
- Continuar monitoreando cada 3-12 meses posteriormente para confirmar la adherencia al tratamiento. 1, 2
Terapia Adicional Cuando No Se Alcanza el Objetivo
Algoritmo de Intensificación
- Si el colesterol LDL permanece ≥70 mg/dL con estatina de máxima tolerancia, agregar ezetimiba como terapia de segunda línea. 1, 2
- Para pacientes con colesterol LDL 55-69 mg/dL en estatina de máxima tolerancia, es razonable agregar un agente no estatina para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores. 1
- Para pacientes de muy alto riesgo (accidente cerebrovascular más otro evento ASCVD mayor o múltiples condiciones de alto riesgo) que no alcanzan colesterol LDL <70 mg/dL con estatina de máxima tolerancia más ezetimiba, considerar agregar un inhibidor de PCSK9. 1, 2
Condiciones de Alto Riesgo
Las condiciones que califican como alto riesgo incluyen: 1, 2
- Edad ≥65 años
- Diabetes mellitus
- Hipertensión arterial
- Enfermedad renal crónica (TFG 15-59 mL/min/1.73 m²)
- Tabaquismo activo
- Enfermedad arterial periférica sintomática
Consideraciones Especiales de Seguridad
Riesgo de Hemorragia Intracerebral
- Para pacientes con hemorragia intracerebral previa, especialmente hemorragia lobar, la relación riesgo-beneficio de la terapia con estatinas debe evaluarse cuidadosamente. 3, 5
- Un metaanálisis de 31 ensayos controlados aleatorizados no encontró asociación significativa entre el uso de estatinas y hemorragia intracerebral. 3
- Sin embargo, existe evidencia contradictoria: un estudio observacional de 2023 encontró que la terapia con estatinas de alta intensidad se asoció con un riesgo sustancialmente mayor de hemorragia intracerebral (HR 2.12) en comparación con no usuarios, mientras que la terapia de intensidad baja/moderada se asoció con menor riesgo (HR 0.62). 6
- Un análisis de 2025 mostró que las estatinas de intensidad moderada se asociaron con menor riesgo de hemorragia intracerebral recurrente (23.4% vs 24.9%; HR 0.91) en comparación con estatinas de alta intensidad. 7
Manejo en Pacientes con Hemorragia Previa
Si existe historia de hemorragia intracerebral pero también enfermedad aterosclerótica establecida o alto riesgo cardiovascular, considerar: 5
- Control estricto de presión arterial con objetivo <130/80 mmHg
- Evitar medicamentos concomitantes que aumenten el riesgo de sangrado (AINEs)
- Posiblemente utilizar estatinas de intensidad moderada en lugar de alta intensidad en casos seleccionados 7
Errores Comunes a Evitar
- No iniciar la terapia con estatinas de alta dosis de manera oportuna después del accidente cerebrovascular o AIT. 2
- Desescalar la dosis de estatina cuando se alcanzan niveles muy bajos de colesterol LDL en pacientes que toleran el tratamiento. 1
- No monitorear la adherencia y eficacia mediante pruebas lipídicas regulares. 2
- Suspender las estatinas en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico por temor infundado a hemorragia intracerebral. 3