Ivabradina en Fibrilación Auricular
La ivabradina NO está recomendada para el control de frecuencia en pacientes con fibrilación auricular, ya que está específicamente indicada solo para pacientes en ritmo sinusal con insuficiencia cardíaca. 1
Contraindicaciones y Limitaciones Establecidas
La etiqueta de la FDA es clara y explícita sobre esta limitación 1:
- La ivabradina está indicada únicamente para pacientes con insuficiencia cardíaca estable que están EN RITMO SINUSAL con frecuencia cardíaca en reposo ≥70 latidos por minuto 1
- Los pacientes deben tener fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35% 1
- La dependencia de marcapasos (frecuencia cardíaca mantenida exclusivamente por marcapasos) es una contraindicación absoluta 1
Recomendaciones de Guías para Control de Frecuencia en Fibrilación Auricular
Las guías de práctica clínica establecen opciones claras que NO incluyen ivabradina 2:
Agentes de primera línea (Clase I):
- Betabloqueadores (metoprolol, esmolol, propranolol) 2
- Antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamil) 2
Agentes de segunda línea:
- Combinación de digoxina con betabloqueador o antagonista de calcio (Clase IIa) 2
- Amiodarona intravenosa cuando otras medidas fallan (Clase IIa) 2
Agentes contraindicados (Clase III):
- La digoxina NO debe usarse como agente único en fibrilación auricular paroxística 2
- La dronedarona NO debe usarse para control de frecuencia en fibrilación auricular permanente 2
Evidencia Experimental Limitada
Aunque existen estudios de investigación exploratorios, estos NO cambian las recomendaciones actuales:
- Un ensayo clínico fase III demostró que ivabradina redujo la frecuencia cardíaca diurna en 11.6 latidos/minuto (-11.5%) en fibrilación auricular permanente, pero NO alcanzó el margen de no inferioridad comparado con digoxina 3
- La digoxina fue más efectiva con reducción de 19.6 latidos/minuto (-20.6%) 3
- Un estudio pequeño (n=32) mostró reducción modesta de frecuencia (6.9 latidos/minuto vs placebo), pero el tamaño muestral fue insuficiente para conclusiones definitivas 4
Riesgo de Fibrilación Auricular con Ivabradina
Paradójicamente, la ivabradina AUMENTA el riesgo de desarrollar fibrilación auricular 1:
- En el ensayo SHIFT, la tasa de fibrilación auricular fue 5.0% por paciente-año con ivabradina vs 3.9% con placebo 1
- Se recomienda monitoreo regular del ritmo cardíaco 1
- Debe descontinuarse si se desarrolla fibrilación auricular 1
Contexto en Insuficiencia Cardíaca con Ritmo Sinusal
La ivabradina tiene un papel establecido SOLAMENTE en insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal 2:
- Recomendación Clase IIa para pacientes con FEVI ≤35%, en ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca >70 latidos/minuto en reposo, ya recibiendo betabloqueador a dosis máxima tolerada 2
- Debe optimizarse la dosis de betabloqueador ANTES de iniciar ivabradina 2
- Dosis inicial: 5 mg dos veces al día con alimentos (2.5 mg en pacientes con defectos de conducción o edad ≥75 años) 2, 1
Trampa Clínica Crítica
No confundir el uso de ivabradina en insuficiencia cardíaca (donde está indicada) con su uso en fibrilación auricular (donde NO está indicada). Un paciente con insuficiencia cardíaca puede tener fibrilación auricular paroxística histórica, pero la ivabradina solo debe usarse cuando el paciente está en ritmo sinusal al menos 40% del tiempo 2.
Algoritmo de Decisión para Control de Frecuencia en Fibrilación Auricular
- Primera línea: Betabloqueador (preferido en la mayoría de casos) 2
- Si betabloqueador contraindicado: Diltiazem o verapamil 2
- Si monoterapia insuficiente: Agregar digoxina al betabloqueador o antagonista de calcio 2
- Si terapia farmacológica falla: Considerar ablación del nodo AV con marcapasos 2
La ivabradina NO aparece en este algoritmo porque no está indicada para fibrilación auricular. 1