La Extinción NO es un Signo de Sensibilidad Discriminatoria
La extinción es un signo de déficit atencional y competencia patológica entre estímulos, no de sensibilidad discriminatoria primaria. La extinción representa un fenómeno en el cual un paciente puede detectar estímulos individuales en ambos hemicampos, pero falla en detectar el estímulo contralateral cuando se presentan dos estímulos simultáneamente 1, 2.
Mecanismo Fisiopatológico de la Extinción
La extinción refleja un déficit específico en el procesamiento simultáneo de múltiples estímulos presentados brevemente, no una pérdida de la capacidad sensorial discriminatoria básica 2. El mecanismo subyacente involucra:
- Competencia patológicamente sesgada entre múltiples representaciones de estímulos por recursos atencionales patológicamente limitados 2
- Los estímulos ipsilesionales tienen una ventaja competitiva sobre los estímulos contralesionales después del daño cerebral unilateral 3, 2
- Esta competencia afecta tanto estímulos dentro de la misma modalidad como entre diferentes modalidades sensoriales (visual, táctil, auditiva) 3
Diferenciación Crítica en la Evaluación Clínica
Extinción vs. Sensibilidad Discriminatoria
En la Escala de Ictus del NIH (NIHSS), la extinción se evalúa en el ítem 11 (Extinción/Inatención), completamente separado del ítem 8 (Sensorial) que evalúa la sensibilidad discriminatoria 1:
- Ítem 8 (Sensorial): Evalúa pérdida sensorial primaria usando un alfiler de seguridad, puntuando pérdidas relacionadas con el ictus 1
- Ítem 11 (Extinción/Inatención): Evalúa negligencia o extinción a estimulación simultánea doble en cualquier modalidad (visual, auditiva, sensorial, espacial o partes del cuerpo) 1
Hallazgos Clínicos Característicos
Los pacientes con extinción típicamente:
- Detectan estímulos únicos normalmente en ambos lados, demostrando que las vías sensoriales primarias están intactas 2, 4
- Fallan en detectar el estímulo contralesional solo cuando se presenta simultáneamente con un estímulo ipsilesional 3, 2
- Pueden tener extinción sin negligencia espacial, aunque todos los pacientes con negligencia también tienen extinción 4
Anatomía y Correlación Lesional
La unión temporo-parietal (TPJ) es el sitio crítico en muchas lesiones que provocan extinción 2. Adicionalmente:
- El surco intraparietal (IPS) puede modular las interacciones competitivas entre múltiples representaciones de estímulos 2
- Las lesiones del hemisferio derecho producen extinción más severa del lado izquierdo 5
Implicaciones para la Práctica Clínica
Técnica de Evaluación Correcta
Para evaluar extinción según el NIHSS 1:
- Tocar simultáneamente al paciente en ambas manos
- Mostrar dedos en ambos campos visuales simultáneamente
- Preguntar si el paciente reconoce su propia mano izquierda
Puntuación en el NIHSS
- 0 = Normal, ninguna extinción detectada (pérdida visual sola no cuenta) 1
- 1 = Negligencia o extinción a estimulación simultánea doble en cualquier modalidad 1
- 2 = Negligencia profunda en más de una modalidad, no reconoce su propia mano izquierda 1
Trampa Clínica Común
No confundir extinción con déficit sensorial primario. Un paciente puede tener:
- Sensibilidad discriminatoria intacta (ítem 8 = 0) pero presentar extinción (ítem 11 = 1) 1
- Esto indica que el problema es atencional/competitivo, no sensorial primario 2
- La extinción puede ser más sensible que las pruebas clínicas convencionales para detectar déficits sutiles 4
Modulación por Intensidad del Estímulo
- Cambios sutiles en la intensidad del estímulo objetivo afectan la extinción incluso en adultos sanos 5
- En pacientes con ictus del hemisferio derecho, los estímulos izquierdos se extinguen con mayor frecuencia incluso cuando la intensidad del estímulo derecho (enmascarador) se reduce 5
- La actividad preestímulo en áreas visuales puede predecir si ocurrirá extinción en ensayos físicamente idénticos 6