Diagnóstico de la Enfermedad de Párkinson
El diagnóstico de la enfermedad de Párkinson es primariamente clínico, requiriendo la presencia de bradicinesia más al menos uno de los siguientes signos cardinales: temblor en reposo, rigidez o ambos. 1
Criterios Diagnósticos Esenciales
La bradicinesia es el signo motor esencial y obligatorio que debe estar presente junto con al menos uno de los siguientes 1:
- Temblor en reposo - típicamente unilateral al inicio 1, 2
- Rigidez - resistencia constante al movimiento pasivo de las extremidades 1
- Inestabilidad postural - aunque este signo aparece más tardíamente en la progresión de la enfermedad 1
Características Clínicas Clave
- Inicio asimétrico de los síntomas es altamente característico de la enfermedad de Párkinson 2
- Respuesta beneficiosa y sostenida a levodopa es un criterio diagnóstico importante 2
- Rigidez en "rueda dentada" (fenómeno cogwheel) ocurre cuando la rigidez se combina con temblor 1
- Los síntomas típicamente aparecen después de que aproximadamente 40-50% de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra se han perdido 1
Evaluación Diagnóstica por Imágenes
Resonancia Magnética Cerebral
- La RM cerebral sin contraste es la modalidad de imagen óptima cuando se necesita descartar causas estructurales 1
- Frecuentemente es normal en la enfermedad de Párkinson temprana 1
Gammagrafía con I-123 Ioflupano (DaTscan)
- Es valiosa para diferenciar la enfermedad de Párkinson del temblor esencial o temblor inducido por fármacos 1
- Muestra disminución de la captación del radiotrazador en el estriado, usualmente comenzando en el putamen y progresando al caudado 1
- Un DaTscan normal esencialmente excluye síndromes parkinsonianos 1
Banderas Rojas: Características que Sugieren Diagnósticos Alternativos
Es crucial reconocer signos atípicos que indican que el diagnóstico NO es enfermedad de Párkinson idiopática 1, 2:
Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)
- Parálisis de la mirada vertical, especialmente hacia abajo 1
- Caídas tempranas en el curso de la enfermedad 3
Síndrome Corticobasal (CBS)
- Rigidez asimétrica con fenómeno de "mano alienígena" 1
Atrofia Multisistémica (MSA)
- Disfunción autonómica prominente 3
- Rigidez que afecta más los músculos axiales que las extremidades 1
Otros Signos de Alarma
- Ataxia 1
- Respuesta pobre o ausente a levodopa 3
- Síntomas motores y no motores prominentes desde el inicio 4
Algoritmo de Evaluación Diagnóstica
Confirmar la presencia de bradicinesia mediante examen clínico - observar lentitud en movimientos voluntarios, tareas motoras finas (abotonarse, escribir) y actividades motoras gruesas (caminar, girar) 1
Identificar al menos uno de los signos cardinales adicionales:
Buscar características de soporte:
Descartar banderas rojas que sugieran síndromes Parkinson-plus 1, 3
Considerar imagen cerebral:
Confirmar con prueba terapéutica de levodopa - una respuesta beneficiosa y sostenida apoya fuertemente el diagnóstico 2
Tratamiento Inicial
Levodopa es el tratamiento de primera línea más efectivo para los síntomas motores de la enfermedad de Párkinson 3, 6, 7:
Terapia con Levodopa/Carbidopa
- La carbidopa reduce en aproximadamente 75% la cantidad de levodopa requerida para producir una respuesta terapéutica 6, 7
- La carbidopa inhibe la descarboxilación periférica de levodopa sin cruzar la barrera hematoencefálica, permitiendo que más levodopa llegue al cerebro 6, 7
- La incidencia de náusea y vómito inducidos por levodopa es menor con la combinación carbidopa-levodopa, permitiendo una titulación más rápida de la dosis 6, 7
- La vida media plasmática de levodopa aumenta de 50 minutos a aproximadamente 1.5 horas cuando se administra con carbidopa 6, 7
Consideraciones para el Inicio del Tratamiento
- No hay razón para posponer el tratamiento sintomático en personas que desarrollan discapacidad debido a la enfermedad de Párkinson 5
- La dosis inicial debe individualizarse según la severidad de los síntomas, con monitoreo cuidadoso de la respuesta 3
- Los agonistas dopaminérgicos son una alternativa, asociados con menos fluctuaciones motoras y discinesias, aunque levodopa proporciona mejor desempeño motor 4
Manejo de Síntomas No Motores
- Los síntomas no motores requieren enfoques no dopaminérgicos 4:
Terapias No Farmacológicas
- La fisioterapia está fuertemente recomendada para abordar problemas de marcha, equilibrio y mantener la movilidad 3
- El ejercicio complementa los tratamientos farmacológicos 4
- Terapia ocupacional y del habla según sea necesario 4
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir espasticidad (resistencia dependiente de velocidad) con rigidez (resistencia constante) durante el examen físico 1
- No omitir maniobras de activación al evaluar rigidez, ya que pueden revelar rigidez sutil 1
- Evitar dietas altas en proteínas que pueden interferir con la absorción de levodopa, ya que compite con ciertos aminoácidos para el transporte a través de la pared intestinal 6, 7
- No asumir que todos los parkinsonismos son enfermedad de Párkinson - siempre buscar banderas rojas 1, 3
- Asegurar que el paciente esté completamente relajado durante la evaluación de rigidez para evitar falsos positivos por contracción muscular voluntaria 1