Enoxaparina en Pacientes Hospitalizados con Plaquetas Bajas
En pacientes hospitalizados con trombocitopenia, la enoxaparina debe administrarse con ajustes de dosis según el recuento plaquetario: dosis completa si plaquetas >50,000/μL, dosis reducida al 50% si plaquetas 25,000-50,000/μL, y suspender si <25,000/μL. 1
Recomendaciones Basadas en el Recuento Plaquetario
Trombocitopenia Leve a Moderada (>50,000/μL)
- La trombocitopenia leve a moderada no debe interferir con las decisiones de profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV). 2
- Administre dosis completa de enoxaparina en pacientes con plaquetas >50,000/μL, ya que el riesgo trombótico supera el riesgo hemorrágico en este rango. 1
- Para pacientes hospitalizados no críticos, se recomienda enoxaparina en dosis profiláctica (40 mg SC una vez al día) para reducir el riesgo de tromboembolismo. 3
Trombocitopenia Moderada a Severa (25,000-50,000/μL)
- Reduzca la dosis de enoxaparina al 50% cuando las plaquetas estén entre 25,000-50,000/μL. 1
- Esta estrategia ha demostrado ser segura sin eventos de sangrado mayor ni recurrencia de TEV en pacientes oncológicos. 1
- Los datos de 140 episodios de trombocitopenia mostraron cero eventos de TEV recurrente y ningún sangrado mayor cuando se aplicó esta reducción de dosis. 1
Trombocitopenia Severa (<25,000/μL)
- Suspenda la anticoagulación cuando las plaquetas caigan por debajo de 25,000/μL. 1
- La trombocitopenia severa (<50,000/μL) requiere evaluación individualizada, considerando el riesgo trombótico versus hemorrágico. 2
- En pacientes con enoxaparina terapéutica, la suspensión temporal durante trombocitopenia severa no se asoció con eventos trombóticos recurrentes en estudios de validación. 1
Poblaciones Especiales que Requieren Consideración
Pacientes Oncológicos
- La profilaxis antitrombótica debe considerarse siempre en pacientes oncológicos hospitalizados con trombocitopenia, especialmente en aquellos con malignidades hematológicas y múltiples factores de riesgo de TEV. 2
- Diez pacientes tratados con regímenes de quimioterapia intensiva recibieron enoxaparina con dosis reducidas durante trombocitopenia severa sin sangrado mayor. 4
- La duración mediana de episodios trombocitopénicos fue de 12 días, durante los cuales la modificación de dosis fue segura. 1
Pacientes con Síndrome Antifosfolípido
- En pacientes con anticuerpos antifosfolípidos y trombocitopenia, generalmente se asocia una tendencia trombótica en lugar de riesgo hemorrágico. 2
- Se sugiere profilaxis de TEV en condiciones de alto riesgo para estos pacientes, a pesar de la trombocitopenia. 2
Pacientes con Cirrosis Hepática
- Los pacientes con cirrosis tienen alta incidencia de trombosis venosa portal e idiopática, lo que implica que la coagulopatía cirrótica no protege contra la trombosis. 2
- La profilaxis debe considerarse según el balance riesgo-beneficio individual. 2
Monitoreo y Seguridad
Adherencia a Protocolos
- La adherencia institucional a las guías de modificación de dosis alcanzó 95% (133 de 140 episodios), reflejando la viabilidad de implementación. 1
- Evite cambiar entre enoxaparina y heparina no fraccionada debido al aumento del riesgo de sangrado. 5, 3
Eventos Adversos
- La trombocitopenia se asocia con mayor frecuencia de muerte, infarto de miocardio no fatal y revascularización urgente (odds ratio 2.96, p=0.001), independientemente del tratamiento con enoxaparina o heparina no fraccionada. 6
- El sangrado mayor fue más común en pacientes con trombocitopenia, independientemente del tratamiento anticoagulante. 6
- En la validación de las guías de MSKCC, solo hubo un episodio de sangrado mayor (hemorragia retroperitoneal asociada a trauma) que ocurrió antes de la modificación de dosis. 1
Trampas Comunes a Evitar
- No retrase la tromboprofilaxis más allá de 36 horas en pacientes de UCI sin contraindicaciones claras. 3
- No cambie entre enoxaparina y heparina no fraccionada, ya que esto aumenta el riesgo de sangrado. 5, 3
- No use aspirina como alternativa a las heparinas para profilaxis de TEV, ya que no es tan efectiva. 2
- No ignore el recuento plaquetario al tomar decisiones sobre anticoagulación; establezca umbrales claros para ajuste de dosis. 1
- No administre dosis completas de enoxaparina con plaquetas <50,000/μL sin considerar reducción de dosis. 1