Manejo IV de Antibióticos para Celulitis en Pierna
Recomendación Principal
Para celulitis severa en pierna que requiere tratamiento intravenoso, use vancomicina (15 mg/kg cada 12 horas) o ceftarolina (600 mg cada 12 horas) cuando existan factores de riesgo para MRSA (trauma penetrante, uso de drogas inyectables, colonización nasal por MRSA, o signos de SIRS); para casos sin estos factores, use cefazolina (1 g cada 8 horas) o nafcilina (1-2 g cada 4-6 horas). 1, 2
Estratificación de Severidad y Selección de Antibiótico IV
Celulitis Severa SIN Factores de Riesgo para MRSA
Antibióticos de primera línea dirigidos contra estreptococos y MSSA:
- Cefazolina: 1 g IV cada 8 horas (33 mg/kg/dosis en niños) 1
- Nafcilina u Oxacilina: 1-2 g IV cada 4-6 horas (50 mg/kg/dosis en niños) 1, 2
Estos regímenes son apropiados cuando la celulitis presenta signos sistémicos (fiebre >38.5°C, frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto, leucocitos >12,000/μL) pero sin factores específicos de riesgo para MRSA 2
Celulitis Severa CON Factores de Riesgo para MRSA
Los factores de riesgo que indican cobertura para MRSA incluyen: 1, 2
- Trauma penetrante
- Uso de drogas inyectables
- Colonización nasal conocida por MRSA
- Evidencia de infección por MRSA en otro sitio
- Presencia de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
- Drenaje purulento
Opciones de antibióticos IV con cobertura para MRSA:
- Vancomicina: 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas (40 mg/kg/día en 4 dosis divididas en niños) 1
- Linezolid: 600 mg IV cada 12 horas (10 mg/kg cada 12 horas en niños <12 años) 1
- Daptomicina: 4 mg/kg IV cada 24 horas (solo adultos) 1, 3
- Ceftarolina: 600 mg IV cada 12 horas 1
Pacientes Severamente Comprometidos
Para pacientes con malignidad en quimioterapia, neutropenia, inmunodeficiencia celular severa, o inestabilidad hemodinámica, considere cobertura de amplio espectro: 1, 2
Este régimen empírico es razonable para infecciones severas con posible compromiso de múltiples patógenos 1
Duración del Tratamiento
La duración recomendada es de 5-7 días, con extensión si la infección no ha mejorado en este período. 1, 2, 4
- Un estudio demostró que 5 días de terapia con levofloxacino fue tan efectivo como 10 días (98% de éxito en ambos grupos) para celulitis no complicada 4
- La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomienda específicamente 5 días como duración inicial, extendiendo según respuesta clínica 2
Criterios de Hospitalización
Hospitalice a pacientes con: 2
- SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
- Estado mental alterado
- Inestabilidad hemodinámica
- Sospecha de infección necrotizante o más profunda
Consideraciones Especiales
Alergia a Penicilina
Para pacientes alérgicos a penicilina: 1
- Vancomicina: es el fármaco parenteral de elección para infecciones por MRSA
- Clindamicina: 600-900 mg IV cada 6-8 horas (10-13 mg/kg cada 8 horas en niños) 1
Advertencia: La clindamicina es bacteriostática y existe potencial de resistencia cruzada con cepas resistentes a eritromicina, además de resistencia inducible en MRSA 1
Pacientes con Insuficiencia Hepática
Ceftriaxona es recomendada como primera línea debido a su eficacia contra patógenos comunes y metabolismo hepático reducido. 2
Transición a Terapia Oral
Los pacientes pueden cambiar a terapia oral después de un mínimo de 4 días de tratamiento IV si demuestran mejoría clínica. 1
Medidas Adjuntas
Elevación del área afectada para promover drenaje gravitacional del edema. 2
Identificación y tratamiento de factores predisponentes: 2
- Edema
- Obesidad
- Eczema
- Insuficiencia venosa
- Anomalías del espacio interdigital
Cultivos y Diagnóstico
Los cultivos de sangre o aspirados cutáneos NO se recomiendan rutinariamente para casos típicos. 1
Los cultivos de sangre SÍ están recomendados en: 1, 2
- Pacientes con malignidad en quimioterapia
- Neutropenia
- Inmunodeficiencia celular severa
- Lesiones por inmersión
- Mordeduras de animales
- Características sistémicas severas (fiebre alta, hipotensión)
Trampas Comunes a Evitar
No agregue cobertura para MRSA automáticamente en celulitis no purulenta típica sin factores de riesgo específicos. 2 El MRSA es una causa inusual de celulitis típica; la cobertura empírica debe reservarse para situaciones con factores de riesgo documentados 2
No extienda el tratamiento innecesariamente más allá de 5 días si ha ocurrido mejoría clínica. 2, 4 La evidencia respalda cursos más cortos con igual eficacia 4
En áreas con alta prevalencia de MRSA comunitario, considere que los antibióticos con actividad contra MRSA (como trimetoprima-sulfametoxazol o clindamicina) pueden ser preferibles incluso para terapia empírica. 5 Un estudio retrospectivo mostró tasas de éxito significativamente mayores con trimetoprima-sulfametoxazol (91%) versus cefalexina (74%) en áreas con alta prevalencia de MRSA 5
Prevención de Recurrencias
Para pacientes con episodios frecuentes (3-4 episodios por año), considere antibióticos profilácticos: 2, 6
- Penicilina oral: dos veces al día por 4-52 semanas 2
- Eritromicina oral: dos veces al día 2
- Penicilina benzatínica: inyecciones cada 2-4 semanas 2
Un ensayo controlado aleatorizado mostró que el tratamiento con penicilina V redujo el riesgo de recurrencia en 47% (HR 0.53), con un número necesario a tratar de 8 para prevenir un episodio repetido 6