علاج مشاكل المعدة الحادة
التقييم الأولي والحالات الطارئة
يجب إجراء الفحص الجراحي الفوري للمرضى غير المستقرين الذين يعانون من التهاب الصفاق أو علامات الانسداد المعوي الكامل دون تأخير 1.
العلامات التحذيرية التي تتطلب تدخلاً عاجلاً:
- الحمى الشديدة (أكثر من 38.5 درجة مئوية) مع دم واضح في البراز - تشير إلى الزحار وتحتاج إلى مضادات حيوية 1
- القيء الشديد الذي قد يؤدي إلى الجفاف السريع 1
- علامات الجفاف الواضحة 1
- الألم البطني الشديد مع علامات الصفاق - يتطلب استكشافاً جراحياً 1
- عدم الاستقرار الدموي 1
نهج العلاج حسب الحالة
1. الإسهال الحاد (غير المعقد)
لوبيراميد 2 ملغ هو الدواء المضاد للإسهال المفضل (جرعة مرنة حسب حركات الأمعاء السائلة) 1.
إدارة السوائل:
- الحفاظ على تناول السوائل الكافية حسب العطش 1
- استخدام المشروبات التي تحتوي على الجلوكوز (مثل الليموناد أو عصائر الفواكه الحلوة) أو الحساء الغني بالإلكتروليتات 1
- محاليل الإماهة الفموية ليست ضرورية للبالغين الأصحاء 1
التوصيات الغذائية:
- تناول الطعام الصلب حسب الشهية - لا يوجد دليل على أن الطعام الصلب يسرع أو يؤخر الشفاء 1
- تجنب الأطعمة الدهنية والثقيلة والحارة والمنبهات (الكافيين) 1
- تجنب الأطعمة المحتوية على اللاكتوز في حالات الإسهال الأطول 1
المضادات الحيوية:
- محفوظة للحالات المعتدلة إلى الشديدة مع حمى و/أو براز دموي 1
- الكينولونات هي المضادات الحيوية الموصى بها حالياً 1
2. التهاب الصفاق والثقوب المعدية
الخياطة الأولية مع رقعة ثربية بالمنظار هي العلاج الموصى به للمرضى المستقرين الذين يعانون من قرحة معدية مثقوبة أقل من 1 سم 1.
البروتوكول الجراحي:
- فحص جميع الوصلات الجراحية والمعدة المتبقية والاثني عشر المستبعد 1
- أخذ خزعات من القرحة المثقوبة لاستبعاد الخبث 1
- النظر في جراحة السيطرة على الضرر مع البطن المفتوح للمرضى غير المستقرين دموياً 1
العلاج بالمضادات الحيوية:
للمرضى غير الحرجين والأصحاء مناعياً مع السيطرة الكافية على المصدر:
- أموكسيسيلين/كلافولانات 2 غ/0.2 غ كل 8 ساعات 1
- في حالة حساسية البيتا لاكتام الموثقة: إيرافاسيكلين 1 ملغ/كغ كل 12 ساعة 1
للمرضى الحرجين أو المثبطين مناعياً:
- بيبيراسيلين/تازوباكتام 6 غ/0.75 غ جرعة تحميل ثم 4 غ/0.5 غ كل 6 ساعات 1
- في حالة الصدمة الإنتانية: ميروبينيم 1 غ كل 6 ساعات بالتسريب الممتد 1
مدة العلاج:
- 4 أيام للمرضى الأصحاء مناعياً مع السيطرة الكافية على المصدر 1
- حتى 7 أيام للمرضى المثبطين مناعياً أو الحرجين 1
3. ثقوب المعدة والصائم القريب
للثقوب الحادة مع السيطرة على المصدر خلال 24 ساعة:
- العلاج الوقائي المضاد للعدوى لمدة 24 ساعة موجه ضد المكورات العنقودية الهوائية الإيجابية الغرام [1، 1]
- هذا ينطبق فقط في غياب العلاج المخفض للحموضة أو الخبث [1، 1]
للعمليات المتأخرة أو وجود خبث أو علاج مخفض للحموضة:
- العلاج بالمضادات الحيوية لتغطية النباتات المختلطة (كما في عدوى القولون المعقدة) [1، 1]
4. التهاب المرارة الحاد
غير المعقد:
- استئصال المرارة المبكر بالمنظار (خلال 7-10 أيام من بداية الأعراض) 1
- جرعة واحدة وقائية إذا كان التدخل مبكراً - لا حاجة للمضادات الحيوية بعد العملية 1
المعقد:
- استئصال المرارة بالمنظار + العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 4 أيام للمرضى الأصحاء مناعياً 1
- حتى 7 أيام للمرضى المثبطين مناعياً أو الحرجين 1
5. التهاب الأقنية الصفراوية
التصريف الصفراوي + العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 4 أيام للمرضى الأصحاء مناعياً 1.
- نوع وتوقيت التصريف الصفراوي يعتمد على شدة الحالة السريرية 1
- الخيارات تشمل: ERCP، PTC، أو التصريف الجراحي المفتوح 1
فشل العلاج المشتبه به
للمرضى الذين لديهم دليل سريري مستمر أو متكرر على العدوى داخل البطن بعد 4-7 أيام:
- إجراء فحص تشخيصي مناسب بما في ذلك التصوير المقطعي أو الموجات فوق الصوتية [1، 1]
- الاستمرار في العلاج بالمضادات الحيوية الفعالة ضد الكائنات المحددة في البداية [1، 1]
- التحقيق في مصادر العدوى خارج البطن والحالات الالتهابية غير المعدية [1، 1]
المحاذير الشائعة
- تجنب الإفراط في استخدام المواد الأفيونية في المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة - خطر الإدمان 1
- تجنب المواد الأفيونية القوية خارج المستشفى مثل لصقات الفنتانيل أو الأوكسيكودون 1
- لا تستخدم الإبينفرين أو الكورتيكوستيرويدات أو مضادات الهيستامين للوذمة الوعائية الوراثية - غير فعالة [1، 2]
- لا تؤخر التدخل الجراحي في المرضى غير المستقرين مع التهاب الصفاق 1
- لا تستخدم المضادات الحيوية الوقائية في التهاب البنكرياس النخري الشديد قبل تشخيص العدوى [1، 1]