Diferencia entre Hipertensión Endocraneal Comunicante y No Comunicante
La diferencia fundamental radica en si el líquido cefalorraquídeo (LCR) puede fluir libremente desde los ventrículos hacia el espacio subaracnoideo: en la hidrocefalia comunicante el LCR fluye libremente pero hay problemas de absorción, mientras que en la no comunicante existe una obstrucción física que impide el flujo del LCR dentro del sistema ventricular. 1, 2, 3
Hidrocefalia No Comunicante (Obstructiva)
La hidrocefalia no comunicante se define por una obstrucción intraventricular del flujo de LCR que impide su circulación normal desde los ventrículos hacia el espacio subaracnoideo. 3
Características Clave:
- Obstrucción física definida dentro del sistema ventricular que bloquea completamente el paso del LCR 2, 3
- La localización de la lesión es más importante que su tamaño o naturaleza 1
- Los síntomas dependen de la rapidez de instalación: la hidrocefalia obstructiva aguda causa aumento súbito de la presión intracraneal que puede llevar a la muerte, mientras que en la crónica puede no haber síntomas 3
Causas Comunes:
- Tumores cerebrales, particularmente cerca del cuarto ventrículo 4, 3
- Obstrucción de los forámenes de salida del cuarto ventrículo 5
- Estenosis del acueducto de Silvio 3
- Malformaciones congénitas que obstruyen el flujo 1
Hidrocefalia Comunicante
La hidrocefalia comunicante se caracteriza porque el LCR puede fluir libremente desde los ventrículos al espacio subaracnoideo, pero existe deterioro en la absorción del LCR debido a fibrosis de las granulaciones aracnoideas, fibrosis meníngea y gliosis subependimaria. 4, 2
Mecanismo Fisiopatológico:
- Absorción deteriorada del LCR a pesar de flujo ventricular preservado 4, 2
- Fibrosis del espacio subaracnoideo que impide la reabsorción normal 6, 4
- La inflamación y fibrosis subsecuente obstruyen el flujo en el espacio subaracnoideo 4
Causas Principales:
- Hidrocefalia postinfecciosa: representa aproximadamente 19.2% de casos pediátricos en países de ingresos medios-bajos 4
- Hemorragia subaracnoidea: los productos sanguíneos obstruyen el flujo de LCR en el espacio subaracnoideo 4
- Hemorragia intraventricular: particularmente en prematuros, lleva a hidrocefalia posthemorrágica por absorción deteriorada 4
- TGF-β1 y TGF-β2 en el LCR estimulan depósito de proteínas de matriz extracelular 4
- Metástasis leptomeníngeas: obstruyen el flujo de LCR en el espacio subaracnoideo 6, 4
- Hidrocefalia de presión normal (HPN): forma de hidrocefalia comunicante con la tríada clínica de alteración de la marcha, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo 6, 4
Diferenciación Diagnóstica
Neuroimagen:
- RM con contraste es el estudio de elección para distinguir entre tipos comunicante y no comunicante 6, 4
- Secuencias recomendadas para cerebro: T1 axial, FLAIR axial, difusión axial, T2 axial, T1 3D post-gadolinio y FLAIR 3D post-gadolinio 6
- Ventriculomegalia (no por atrofia cerebral) y edema transependimario son hallazgos característicos de hidrocefalia aguda 6, 4
- En HPN: ventriculomegalia, ángulo callosal posterior estrecho, surcos borrados en convexidades altas y fisuras de Silvio ensanchadas 6, 4
Punción Lumbar:
- Medición de presión de apertura ayuda al diagnóstico de hidrocefalia comunicante 6, 4
- Presiones de 180-250 mm H₂O son preocupantes; presiones ≥250 mm H₂O definen necesidad de intervención urgente 6
- En meningitis por coccidioides, la presión ventricular puede ser normal y este hallazgo solo no debe usarse para excluir meningitis 6
Estudios de Flujo de LCR:
- Considerar en pacientes con posible obstrucción del flujo de LCR (hidrocefalia, nódulos grandes, toxicidad inesperada de tratamiento intratecal) que sean candidatos para farmacoterapia intratecal 6
- Anormalidades del flujo de LCR se observan en 61-70% de pacientes con metástasis leptomeníngeas 6
Implicaciones Terapéuticas
Hidrocefalia No Comunicante:
- Ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (ETV) puede ser efectiva en casos seleccionados 7, 5
- ETV fue el abordaje quirúrgico más popular y efectivo (50.85% de casos, con 18.91% de recurrencia) en obstrucción de salida del cuarto ventrículo 5
- Derivación ventrículo-peritoneal como alternativa (16.95% de pacientes, 23.0% de recurrencia) 5
Hidrocefalia Comunicante:
- Para presión intracraneal aumentada al diagnóstico: terapia médica y punciones lumbares repetidas como manejo inicial 6
- Remover LCR en volumen suficiente para reducir presión a 50% de la presión de apertura o 200 mm H₂O, lo que sea mayor 6
- Repetir al menos diariamente por 4 días hasta que la presión se estabilice <250 mm H₂O 6
- Si la terapia médica con antifúngicos azólicos y punciones lumbares repetidas fallan en estabilizar la presión, explorar procedimientos de derivación lumboperitoneal u otros con neurocirugía 6
- Consulta neuroquirúrgica temprana porque la mayoría de pacientes que desarrollan presión intracraneal aumentada no resolverán sin colocación de derivación permanente 6
- Radioterapia a sitios de obstrucción del flujo de LCR mostrada por estudio de flujo con radionúclidos puede ser necesaria antes de administrar terapia intratecal 6
- Derivación de LCR debe realizarse en pacientes con hidrocefalia sintomática o comunicante que no se resuelve rápidamente con tratamiento 6
Consideraciones Especiales
Caveat importante: Puede haber pocos o ningún cambio radiográfico asociado con presión intracraneal aumentada aguda 6. Los cambios en estado mental, náusea, vómito, neuropatía craneal, incontinencia o alteración de la marcha deben motivar estudio de neuroimagen repetido 6, 4.