Efecto de los Corticoides en la EPOC
Los corticoides sistémicos son altamente efectivos para las exacerbaciones agudas de EPOC, mejorando la función pulmonar y reduciendo las fallas de tratamiento, mientras que los corticoides inhalados en EPOC estable tienen un rol limitado, reservándose principalmente para pacientes con exacerbaciones frecuentes y eosinofilia elevada. 1, 2
Corticoides Sistémicos en Exacerbaciones Agudas
Beneficios Demostrados
El tratamiento con corticoides sistémicos durante las exacerbaciones agudas de EPOC debe iniciarse de inmediato, ya que proporciona múltiples beneficios críticos:
- Mejoran la función pulmonar con una diferencia promedio de 120 ml en FEV1 dentro de las primeras 6-72 horas comparado con placebo 3
- Aceleran la recuperación de la oxigenación, mejorando la PaO2 a una tasa de 1.12 mm Hg/día versus -0.03 mm Hg/día con placebo 4
- Reducen significativamente las fallas de tratamiento durante exacerbaciones agudas 5, 4
- Acortan el tiempo de recuperación y reducen el riesgo de recaída temprana 1, 2
Régimen Óptimo Recomendado
La dosis recomendada es 40 mg de prednisona oral diariamente por 5 días 1, 2. Este régimen corto es igualmente efectivo que cursos más prolongados y minimiza los efectos adversos:
- La vía oral es tan efectiva como la intravenosa, siendo preferible cuando sea posible 1, 2
- No exceder 5-7 días de tratamiento para minimizar efectos adversos 1, 2
- Cursos de 10-14 días también son aceptables en pacientes ambulatorios 5
Predictores de Respuesta
Los pacientes con eosinófilos en sangre ≥2% muestran mayor respuesta a los corticoides durante las exacerbaciones 5, 1:
- Pacientes con eosinófilos ≥2% tienen solo 11% de falla de tratamiento versus 66% con placebo 5
- En contraste, pacientes con eosinófilos <2% pueden tener mejor respuesta con placebo (20% falla) que con prednisona (26% falla) 5
Corticoides Inhalados en EPOC Estable
Eficacia Limitada en Monoterapia
Los corticoides inhalados como monoterapia tienen efectos marginales o nulos en EPOC estable 1:
- Solo aproximadamente 10% de pacientes con EPOC estable logran mejoría significativa en FEV1 con terapia con corticoides 1
- Estudios a corto plazo muestran efectos mínimos en síntomas, función pulmonar e hiperreactividad 1
- No previenen la progresión de la enfermedad ni reducen la mortalidad en ensayos clínicos 6
Uso en Terapia Combinada
Los corticoides inhalados combinados con beta-agonistas de acción prolongada reducen las exacerbaciones en pacientes seleccionados 5, 7:
- La terapia combinada ICS-LABA reduce la tasa de exacerbaciones en 0.19-0.26 exacerbaciones/paciente/año comparado con placebo 5
- Esta terapia debe reservarse para pacientes con exacerbaciones frecuentes a pesar de broncodilatadores de acción prolongada 7, 8
Indicaciones Específicas
Los corticoides inhalados están indicados en:
- Pacientes con FEV1 <50% del predicho y historia de exacerbaciones frecuentes 5, 1
- Pacientes con eosinófilos elevados en sangre (≥2%) 1, 7
- Pacientes con asma concomitante o superposición asma-EPOC 7, 8
- Aproximadamente 10% de la población con EPOC cumple estos criterios 8
Efectos Antiinflamatorios
Los corticoides inhalados reducen la inflamación linfocítica en las vías aéreas de EPOC 5, 1:
- Los efectos antiinflamatorios pueden ser más pronunciados en pacientes con inflamación linfocítica predominante 5
- Sin embargo, la inflamación neutrofílica predominante en EPOC es relativamente resistente a los corticoides 5, 6
Efectos Adversos y Precauciones
Corticoides Sistémicos (Uso Corto)
Los efectos adversos del uso a corto plazo incluyen 5, 1, 2:
- Hiperglucemia (especialmente importante en diabéticos)
- Aumento de peso
- Insomnio
- Ansiedad y síntomas depresivos
- Convulsiones (raro)
Corticoides Inhalados (Uso Prolongado)
Los riesgos significativos de los corticoides inhalados incluyen 5, 7:
- Neumonía aumentada: OR 1.56 (IC 95%: 1.30-1.86) comparado con placebo 5
- Candidiasis orofaríngea: OR 2.65 (IC 95%: 2.03-3.46) 5
- Disfonía (ronquera) 5
- Con dosis altas (>1,000 μg/día): riesgo de osteoporosis y adelgazamiento de la piel 1
Para minimizar efectos locales: usar espaciadores de gran volumen y enjuagar la boca después de cada uso 1
Corticoides Orales Crónicos
Los corticoides orales a largo plazo NO deben usarse en EPOC estable excepto cuando hay beneficio funcional claro (aumento de FEV1 postbroncodilatador de 10% del predicho Y aumento absoluto de al menos 200 mL) 1:
- Efectos adversos graves incluyen: obesidad, debilidad muscular, hipertensión, trastornos psiquiátricos, diabetes, osteoporosis, adelgazamiento de la piel 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Para Exacerbaciones Agudas:
- Iniciar prednisona 40 mg/día por 5 días inmediatamente en todas las exacerbaciones agudas 1, 2
- Considerar medir eosinófilos en sangre si está disponible (≥2% predice mejor respuesta) 5, 1
- No continuar más allá de 5-7 días (máximo 14 días) 5, 1, 2
Para EPOC Estable:
- NO iniciar corticoides inhalados si el paciente tiene exacerbaciones infrecuentes 8
- Considerar ICS + LABA solo si:
- Nunca usar corticoides orales crónicos excepto con beneficio funcional documentado 1
Trampa Clínica Común
El sobreuso de corticoides inhalados es prevalente: hasta 50-80% de pacientes con EPOC reciben ICS sin cumplir criterios de guías 8. Esto expone a los pacientes a riesgo innecesario de neumonía y otros efectos adversos sin beneficio claro en control de la enfermedad 8. Debe evaluarse cuidadosamente si cada paciente realmente cumple criterios antes de prescribir ICS a largo plazo.