Diferencia entre Paquimeningitis y Leptomeningitis
Definición Anatómica Fundamental
La paquimeningitis afecta la duramadre (capa meníngea externa), mientras que la leptomeningitis afecta las leptomeninges (piamadre y aracnoides, las capas internas que rodean directamente el cerebro y la médula espinal). 1
Anatomía Específica
- Paquimeninges: Consisten en la duramadre y la aracnoides externa, ubicadas fuera de las barreras hematoencefálicas, por lo que las metástasis paquimeníngeas son extra-axiales 1
- Leptomeninges: Consisten en la piamadre y la aracnoides interna, rodean el sistema nervioso central y contienen líquido cefalorraquídeo (LCR) circulante 1
Diferencias en Resonancia Magnética
Patrón de Realce en Paquimeningitis
- Realce grueso, lineal o nodular a lo largo de la superficie interna del cráneo, la hoz del cerebro o el tentorio 2
- No se extiende hacia las circunvoluciones corticales ni involucra las cisternas basales 2
- Morfología típicamente nodular (92%) y realce homogéneo (96%) 3
- Ubicaciones más frecuentes: hoz del cerebro (61.5%), fosas craneales anterior y media, y tentorio cerebeloso (46.2% cada uno) 3
Patrón de Realce en Leptomeningitis
- El realce sigue las circunvoluciones de los giros cerebrales y/o involucra las meninges alrededor de las cisternas basales 2
- El realce alrededor de las cisternas basales se considera leptomeníngeo porque la dura-aracnoides está ampliamente separada de la pia-aracnoides en esta región 2
- Puede presentarse como placas adherentes a la superficie del cerebro, médula espinal y nervios craneales y espinales, o como células flotantes libres 1
Diferencias Etiológicas Críticas
Paquimeningitis
- Meningitis carcinomatosa: 83% presenta realce paquimeníngeo 2
- Más comúnmente por cáncer de mama y próstata, o siembra paquimeníngea postoperatoria tras resección de metástasis cerebrales o durales 1
- Causas inflamatorias: sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis, enfermedad relacionada con IgG4 3, 4
- Causas infecciosas: sífilis, tuberculosis 4
- Paquimeningitis hipertrófica idiopática 5
Leptomeningitis
- Meningitis infecciosa: 100% presenta realce leptomeníngeo 2
- Meningitis viral (enterovirus, HSV-2, VZV) 1
- Meningitis carcinomatosa leptomeníngea: solo 17% de casos carcinomatosos, generalmente por extensión directa de tumores intraparenquimatosos o extensión perineural, no por diseminación hematógena 2
- Meningitis química: 78% presenta realce leptomeníngeo 2
Diferencias Clínicas
Presentación de Paquimeningitis
- Cefalea (73.1%) 3
- Disfunción visual (46.2%) 3
- Convulsiones (26.9%) 3
- Parálisis de nervios craneales 4, 5
- Curso crónico con elevación leve a moderada de proteína C reactiva 5
Presentación de Leptomeningitis
- Meningismo (rigidez de nuca, cefalea, fotofobia) 1
- Múltiples dominios neurológicos afectados: hemisferios cerebrales, nervios craneales, médula espinal y raíces 1
- En casos neoplásicos: mediana de supervivencia de 2-6 semanas sin tratamiento 1
Diferencias en Líquido Cefalorraquídeo
Paquimeningitis
- LCR puede mostrar cambios inflamatorios inespecíficos 5
- Elevación leve de proteínas en muchos casos 5
Leptomeningitis
- Perfil característico: presión de apertura alta, glucosa baja, proteínas altas, pleocitosis linfocítica 1
- Citología de LCR es el estándar de oro para leptomeningitis neoplásica (especificidad excelente, sensibilidad 71% en primera muestra, 86% en segunda) 1
- LCR completamente normal es raro (<10% de casos nuevos de meningitis neoplásica) 1
Diferencias en Manejo Terapéutico
Paquimeningitis
- Corticosteroides como tratamiento principal 4, 5
- 88.5% requieren inmunosupresores ahorradores de esteroides 3
- 30.8% eventualmente requieren inhibidores de TNF 3
- Tasa de recaída paquimeníngea: 26.9% 3
- Pronóstico generalmente bueno con tratamiento (escala de Rankin modificada mejora de 2.0 a 1.0) 3
Leptomeningitis Neoplásica
- Requiere tratamiento de todo el neuroeje (si solo se tratan áreas sintomáticas, la progresión ocurre inevitablemente en sitios no tratados) 1
- Radioterapia para enfermedad voluminosa o sintomática 1
- Quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina, tiotepa, Depocyt) para enfermedad de bajo volumen o fase líquida 1
- Mediana de supervivencia con tratamiento agresivo: 3-4 meses en ensayos controlados, hasta 6-7 meses en mujeres con cáncer de mama 1
Advertencia Crítica
La distinción entre paquimeningitis y leptomeningitis es fundamental porque tienen biología, pronóstico, suministro sanguíneo y manejo completamente diferentes. 1 Las metástasis paquimeníngeas están fuera de las barreras hematoencefálicas, mientras que las leptomeníngeas tienen acceso limitado a nutrientes y requieren consideraciones terapéuticas específicas respecto a la permeabilidad de fármacos en los compartimentos del SNC 1. No confundir estos dos procesos puede llevar a tratamientos inadecuados y peores resultados para el paciente.