Manifestaciones Clínicas y Fisiopatología de la Uremia
Fisiopatología
La uremia resulta de la acumulación de toxinas que normalmente son eliminadas por los riñones, causando intoxicación sistémica que afecta múltiples órganos. 1
Mecanismos Patogénicos Principales
- La retención de toxinas urémicas es el mecanismo central, incluyendo productos del metabolismo energético, ácidos nucleicos, proteínas y moléculas grandes alteradas químicamente por el medio urémico 2
- La acumulación progresiva de globotriaosylceramida en el endotelio vascular conduce a isquemia e infarto, especialmente en riñón, corazón y cerebro 3
- El riñón es un órgano central que mantiene el "milieu intérieur", y su falla altera el metabolismo de cada tipo celular u órgano, produciendo un amplio espectro de síntomas 1
- Las toxinas urémicas que no pueden ser eliminadas adecuadamente por tiempo insuficiente de tratamiento o por peso molecular que dificulta su eliminación, causan daño orgánico múltiple que progresa incluso con diálisis 2
Manifestaciones Clínicas
Síntomas Gastrointestinales
- Náuseas, vómitos y anorexia son manifestaciones frecuentes que afectan significativamente la ingesta dietética 4
- La uremia afecta el vaciamiento gástrico, comprometiendo la tolerancia alimentaria 4
- Diarrea, anorexia y síntomas gastrointestinales aparecen tempranamente 3
Manifestaciones Neurológicas
- La encefalopatía urémica incluye desde estados confusionales leves hasta coma profundo, frecuentemente con trastornos del movimiento asociados como asterixis 5
- Los síntomas neurológicos incluyen: confusión, letargo, mareos, hipotonía, cefalea tipo migraña, temblores, ataxia, disartria, convulsiones, hemiplejia y coma 3
- El deterioro cognitivo es considerado una indicación mayor para iniciar terapia de reemplazo renal 5
- Los trastornos del sueño, incluyendo síndrome de piernas inquietas, son comunes 5
- La neuropatía puede afectar nervios craneales, periféricos y autonómicos 6
Manifestaciones Cardiovasculares y Respiratorias
- Serositis (pleuritis, pericarditis) es característica de uremia aguda 3, 2
- Edema, sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias cardíacas 3
- Hipertensión arterial es frecuente 1
Manifestaciones Hematológicas
Manifestaciones Metabólicas y Endocrinas
- Resistencia a la insulina y catabolismo aumentado 3
- Desgaste proteico-energético (protein-energy wasting) 3
- Amenorrea en mujeres 3
- Reducción de la temperatura corporal central 3
- Trastornos del metabolismo mineral y óseo 1
Otras Manifestaciones
- Hipo persistente 3
- Somnolencia 3
- Convulsiones o cambio en el umbral convulsivo 3
- Inmunodeficiencia 2
- Polineuropatía 2
Complicaciones Específicas
Síndrome de Desequilibrio Dialítico
- Pacientes con niveles extremadamente altos de nitrógeno ureico (>175 mg/dL) tienen mayor riesgo de complicaciones en la primera hemodiálisis, particularmente síndrome de desequilibrio dialítico 7
- El síndrome se caracteriza por síntomas neurológicos que van desde náuseas y vómitos hasta muerte por edema cerebral 7
- Dos teorías principales explican su fisiopatología: el efecto de urea reversa (concentración mayor de urea en cerebro causando edema) y la acidosis metabólica paradójica transitoria en el sistema nervioso central 7
Manifestaciones en Contextos Específicos
- En síndrome hemolítico-urémico, los niños desarrollan: convulsiones, hemiparesia, afasia y defectos del campo visual 3
- El coma al momento de presentación y proteína elevada en líquido cefalorraquídeo predicen mal pronóstico en síndrome hemolítico-urémico 3
Indicaciones para Terapia de Reemplazo Renal
- Considerar iniciar diálisis cuando el Kt/Vurea renal semanal cae por debajo de 2.0, especialmente si hay síntomas urémicos persistentes 4
- La decisión de iniciar diálisis debe basarse en la evaluación de signos y síntomas asociados con uremia, no solo en el nivel de filtrado glomerular 3
- Los proveedores deben ser diligentes en buscar causas reversibles de síntomas antes de iniciar diálisis, especialmente en ancianos y pacientes con polifarmacia 3